Principiile moderne ale farmacoterapiei diabetului zaharat

Autor: A.Yu. MAYOROV, dr., Centrul de cercetări endocrinologice al instituției de stat, Academia Rusă de Științe Medicale

Diagnostic și clasificare

Diagnosticul de diabet zaharat corespunde nivelului de glicemie în repaus alimentar peste 7,0 mmol / L în plasma venoasă (6,1 - în sângele capilar integral) sau peste 11,1 mmol / L la 2 ore după administrarea a 75 g de glucoză sau peste 11,1 mmol / Sunt la întâmplare. Diabetul la persoanele asimptomatice nu trebuie diagnosticat niciodată pe baza unei valori anormale de glucoză determinate odată..

În prezent, a fost adoptată așa-numita clasificare etiologică a diabetului și a altor tulburări glicemice..

Tipul 1 (datorită distrugerii celulelor β, de obicei duce la deficit absolut de insulină):

Tipul 2 (poate varia de la o predominanță a rezistenței la insulină cu deficit relativ de insulină la o predominanță a defectelor de secreție de insulină cu sau fără rezistență la insulină).

Alte tipuri specifice datorate: defecte genetice care cauzează disfuncție a celulelor β; defecte genetice care cauzează acțiunea afectată a insulinei; boli ale pancreasului exocrin; endocrinopatii; agenți farmacologici și chimici; infecții; forme rare de diabet cauzat imunologic; alte sindroame genetice asociate uneori cu diabetul.

Prevalența diabetului zaharat

Diabetul zaharat a fost diagnosticat la peste 200 de milioane de oameni din întreaga lume. În Rusia, prevalența înregistrată a diabetului este de aproximativ 1,5% din populație (în timp ce, potrivit experților, prevalența reală ar trebui să fie de 3-4 ori mai mare); în Europa, aproximativ 5% din populație suferă de diabet. În același timp, prevalența diabetului crește odată cu vârsta și este de 10% la persoanele cu vârsta peste 65 de ani. Potrivit experților, numărul pacienților cu diabet se va dubla la fiecare 12-15 ani, adică putem vorbi despre o epidemie de diabet în rândul populației adulte. Acest lucru se datorează particularităților stilului de viață al populației în prezent (dietă bogată în calorii, activitate fizică scăzută) și schimbărilor socio-economice în curs. De obicei, în structura diabetului 90-95% sunt pacienți cu diabet zaharat de tip 2.

Varianta autoimună a diabetului de tip 1 a fost numită anterior insulino-dependentă, precum și diabetul juvenil. Este rezultatul distrugerii autoimune mediate de celule a celulelor b pancreatice, ducând de obicei la deficit absolut de insulină.

Diabetul de tip 2 a fost denumit anterior diabet zaharat non-insulinodependent, precum și diabet zaharat la adulți. Diabetul de tip 2 se bazează pe rezistența la insulină și / sau insuficiență (relativ mai des decât absolut). Cel puțin la începutul bolii și adesea pe tot parcursul vieții, acești pacienți nu au nevoie de terapie cu insulină pentru a supraviețui (dar poate fi necesar să fie bine controlați).

Majoritatea pacienților cu diabet de tip 2 sunt obezi, rezultând rezistență la insulină. Secreția de insulină la acești pacienți este defectă și nu poate compensa rezistența la insulină..

Principiile generale ale farmacoterapiei

Diabetul zaharat de tip 1. Deoarece cauza bolii este deficitul absolut de insulină, singurul tratament pentru diabetul de tip 1 este terapia de substituție a insulinei. Nutriția și activitatea fizică ar trebui luate în considerare numai de către pacienți pentru a selecta doza corectă de insulină. Cea mai rațională opțiune de tratament pentru diabetul de tip 1 este modul de terapie cu insulină intensificată. Terapia cu insulină intensificată se referă la un regim de injecții multiple de insulină care imită secreția fiziologică a insulinei. După cum știți, în condiții fiziologice, secreția bazală a insulinei apare continuu și este de aproximativ 1 unitate de insulină pe oră. Secreția suplimentară semnificativă de insulină (aproximativ 1-2 unități de insulină pentru fiecare 10 g de carbohidrați) este necesară pentru a menține nivelul glicemiei în intervalul normal în timpul meselor. Această cinetică complexă a secreției de insulină poate fi simulată după cum urmează: înainte de fiecare masă, pacientul injectează diferite doze de insulină cu acțiune scurtă (ultra-scurtă), iar insulinemia bazală relativ constantă este menținută cu insulină cu acțiune prelungită (Tabel).

Masa. Cele mai frecvent utilizate regimuri de terapie cu insulină intensificată.

Înainte de micul dejun Înainte de prânz Înainte de cină Înainte de culcare

ICD1 ICD ICD ISD

ICD + ISD2 ICD ICD + ISD -

ICD + ISD ICD ICD ISD

ICD + ISD ICD + ISD ICD ISD

ICD + ISD ICD ICD + ISD ISD

ICD ICD ICD IDD

ICD + IDD3 ICD ICD -

ICD ICD ICD + IDD -

1IKD - insulină cu acțiune scurtă (sau analog cu insulină cu acțiune scurtă).

2ISD - insulină de durată medie.

3IDD este un analog de insulină cu acțiune îndelungată, fără vârf.

Aceste regimuri pot include injecții suplimentare de ICD administrate de pacient cu mese neplanificate sau niveluri ridicate de glucoză în sânge. Desigur, acest tip de terapie cu insulină implică faptul că pacientul determină de mai multe ori în fiecare zi nivelul glicemiei (atât înainte, cât și după mese) și ia în considerare indicatorii la alegerea dozei de insulină. Pentru ca terapia cu insulină intensificată să atingă obiectivul principal - abordarea normoglicemiei, pacientul trebuie să fie instruit corespunzător. La prima vedere, terapia cu insulină intensificată pare împovărătoare pentru pacienți, dar datorită acesteia, „calitatea vieții” pacienților este crescută. Odată cu introducerea unui ICD înainte de mese, pacienții sunt învățați să preselecteze doza de care au nevoie, în funcție de cantitatea de carbohidrați planificată pentru acest aport (pe care o pot schimba liber) și de cantitatea de glicemie la un moment dat. Astfel, dozele de insulină sunt selectate individual. Conceptele tradiționale de calcul al dozelor de insulină pe greutate corporală și-au pierdut practic sensul. ICD convenționale sunt injectate în 20-30 de minute. înainte de mese, analogii ICD-urilor cu niveluri glicemice normale pot fi administrați imediat înainte de mese.

Medicamentele la alegere sunt în prezent insuline umane sau analogi ai insulinei umane foarte purificate prin inginerie genetică..

Diabet zaharat de tip 2. Principiile principale ale tratamentului diabetului de tip 2 sunt în prezent următoarele: dieta, exercițiile fizice, medicamentele antidiabetice (medicamente orale și / sau insulina), educarea pacientului, autocontrolul metabolismului. Nutriția unui pacient cu diabet zaharat de tip 2 ar trebui să vizeze optimizarea greutății corporale (pentru 80-90% dintre pacienții cu exces de greutate - reducerea acesteia) și prevenirea hiperglicemiei postprandiale (după masă). Exercițiul este considerat o metodă importantă în structura terapiei complexe pentru diabetul de tip 2. Pe lângă accelerarea pierderii în greutate, activitatea fizică în sine îmbunătățește sensibilitatea la insulină și, ca urmare, indicatorii stării metabolismului glucidic..

Medicamente hipoglicemiante orale

Numirea medicamentelor antihiperglicemice pe cale orală este recomandată dacă respectarea corectă a dietei în combinație cu activitatea fizică nu duce la compensarea metabolismului glucidic. Astăzi, medicamentele din următoarele clase sunt utilizate în practica clinică:

Derivați de sulfoniluree (PSM). Aceste medicamente aparțin grupului secretagogilor, adică acțiunea lor se bazează în primul rând pe capacitatea de a stimula secreția de insulină de către celulele β ale pancreasului, în special în prezența glucozei. Toate medicamentele din acest grup au o structură în general similară, iar efectul lor farmacologic se datorează unui singur mecanism. Dar unele diferențe în structura chimică duc la faptul că fiecare dintre ele are propriile sale caracteristici de acțiune, care le permit să fie utilizate în mod optim în anumite situații. Se prescriu preparate de sulfoniluree, începând cu doze minime, treptat (cu un interval de 1-2 săptămâni) evaluând efectul și crescând doza după cum este necesar. În prezent, în Rusia se utilizează următoarele PSM: Glibenclamidă sub formă de forme micronizate (1,75; 3,5 mg) și nemicronizate (5 mg); Gliclazidă (80 mg), inclusiv eliberare modificată (30 mg), Glicvidonă (30 mg), Glimepiridă (1; 2; 3; 4; 6 mg).

Este întotdeauna necesar să ne amintim despre riscul reacțiilor hipoglicemiante atunci când se utilizează PSM și să avertizăm pacienții cu privire la necesitatea de a purta cu ei carbohidrați ușor digerabili. Hipoglicemia nu este mai probabil un efect secundar, ci un efect direct al PSI, dar indică o selecție incorectă a dozei sau o încălcare a dietei. Creșterea în greutate ar trebui, de asemenea, să fie atribuită efectelor secundare ale PSI, dar acest efect poate fi minimizat sau prevenit urmând dieta corect..

Biguanide.

Medicamentele acestui grup nu modifică secreția de insulină, cu toate acestea, în prezența acesteia din urmă, ele cresc utilizarea periferică a glucozei de către țesuturi. Dar principalul mecanism de acțiune al biguanidelor este scăderea gluconeogenezei și scăderea producției de glucoză de către ficat și, prin urmare, acestea afectează într-o măsură mai mare nivelul glicemiei de repaus alimentar. Efectul biguanidelor asupra nivelului glicemic poate fi evaluat ca antihiperglicemic mai degrabă decât hipoglicemiant. Cel mai periculos efect secundar al biguanidelor a fost considerat a fi dezvoltarea acidozei lactice, dar incidența acestui fenomen este relativ scăzută. În acest sens, riscul minim îl are metformina, al cărei medicament este utilizat în prezent. Metformina este practic singurul medicament antihiperglicemic, al cărui tratament poate duce nu la o creștere, ci chiar la o scădere a greutății corporale a pacienților. Doza zilnică inițială de metformină este de obicei de 500-1000 mg. Medicamentul este luat cu alimente. Dacă este necesar, la o săptămână după începerea terapiei, cu condiția să nu existe efecte secundare, doza de medicament poate fi crescută la 1500-2000 mg. Pe lângă efectul enumerat al metforminei asupra metabolismului glucidic, trebuie subliniat efectul său pozitiv asupra metabolismului lipidelor, care nu este mai puțin important în diabetul de tip 2..

Meglitinidele.

Aceste medicamente stimulează secreția de insulină prin legarea la propriile lor locuri specifice de pe celulele b ale pancreasului. Sunt absorbite rapid, debutul acțiunii are loc în 5-10 minute, ceea ce permite pacientului să o ia imediat înainte de a mânca. Concentrația plasmatică maximă este atinsă după 40 de minute. - 1 oră, care reglează mai bine nivelul glicemiei. Medicamentele sunt la fel de repede inactivate, astfel încât nivelul de insulină revine la valoarea inițială la 3 ore după ingestie, ceea ce imită secreția normală de insulină în timpul meselor și reduce probabilitatea de hipoglicemie între mese. Aceste medicamente permit pacientului să fie mai flexibil în respectarea dietei: sărind de o masă (de exemplu, prânz), el ar trebui doar să refuze să ia medicamentul. Aceste medicamente pot fi combinate cu succes cu metformină sau insulină cu acțiune îndelungată la culcare. În prezent, Repaglinida (0,5; 1; 2 mg) și Nateglinida (120 mg) sunt utilizate înainte de mesele principale.

Thiazolidinediones -

medicamentele din seria tiazolidinedionei au intrat în practica clinică abia în ultimii ani. La fel ca biguanidele, ele nu stimulează secreția de insulină, ci cresc sensibilitatea țesuturilor periferice la aceasta. Compușii acestei clase acționează ca agoniști ai receptorilor nucleari PPAR- din țesuturile adipoase și musculare și din ficat. Pe lângă reducerea nivelului de glicemie, îmbunătățirea sensibilității țesuturilor la insulină are un efect benefic asupra metabolismului lipidic (crește nivelul lipoproteinelor cu densitate ridicată, conținutul de trigliceride scade). Având în vedere că aceste medicamente acționează prin stimularea transcrierii genelor, durează până la 2-3 luni pentru a obține efectul maxim. Medicamentele din această clasă pot fi utilizate ca monoterapie, precum și în combinație cu secretagogi, insulină sau metformină. Medicamentele utilizate astăzi Ppioglitazonă (15; 30 mg) și Rosiglitazonă (4; 8 mg) - sunt prescrise o dată pe zi, indiferent de mese.

Inhibitorii alfa-glucozidazei sunt pseudotetrazaharide care concurează cu di-, oligo- și polizaharide pentru siturile de legare a enzimelor digestive și încetinesc absorbția carbohidraților în intestinul subțire. Acest mecanism de acțiune duce la scăderea nivelului de hiperglicemie postprandială, adică medicamentele din acest grup sunt antihiperglicemiante, nu hipoglicemiante. Eficacitatea monoterapiei cu aceste medicamente este scăzută și se manifestă în principal la pacienții cu diabet de tip 2 nou diagnosticat. Efectele secundare ale inhibitorilor alfa-glucozidazei nu sunt periculoase, dar pot fi foarte neplăcute pentru pacienți. se manifestă prin formarea semnificativă de gaze. Hipoglicemia nu se dezvoltă în timpul tratamentului cu inhibitori de alfa-glucozidază. Cu toate acestea, trebuie remarcat faptul că dacă hipoglicemia se dezvoltă din alte motive (supradozajul cu PSM), atunci absorbția carbohidraților luați oral pentru corectarea acestuia încetinește. Pacienții trebuie informați că, în această situație, ar trebui să ia medicamente sau produse care conțin glucoză pură. Din acest grup, în prezent se utilizează Acarbose (50; 100 mg).

Medicamente combinate. Pare logic să aveți un efect terapeutic intens cât mai curând posibil asupra ambelor legături patogenetice care cauzează hiperglicemie. Această terapie prezintă, de asemenea, un risc mai mic de efecte secundare severe decât dozele mari ale unui singur medicament. Dar, pe de altă parte, terapia combinată poate duce la scăderea conformității pacientului cu tratamentul. În acest sens, sunt utilizate în prezent combinații gata preparate de sulfoniluree și metformină, tiazolidindione și metformină..

Terapia cu insulină

Numărul pacienților cu diabet zaharat de tip 2 care necesită tratament cu insulină este în continuă creștere, depășind de mult numărul pacienților cu diabet zaharat de tip 1. Trebuie remarcat faptul că transferul către insulină la pacienții cu diabet zaharat de tip 2 se efectuează adesea prea târziu, iar starea metabolică normală nu este întotdeauna atinsă, mai ales cu o durată lungă a bolii. Ținând cont de eterogenitatea diabetului de tip 2, putem spune că, în unele cazuri, insulina trebuie prescrisă foarte devreme, dacă nu chiar deloc de la debutul bolii. Luând în considerare cunoștințele actuale despre dezvoltarea complicațiilor diabetului, insulina trebuie utilizată dacă alte metode de tratament nu permit menținerea unui nivel adecvat de control glicemic. Indicațiile absolute pentru terapia cu insulină în diabetul de tip 2 sunt: ​​cazurile de cetoacidoză diabetică, necesitatea unei intervenții chirurgicale majore, decompensarea metabolismului glucidic pe fondul infecțiilor severe și a altor boli acute (infarct miocardic, accident cerebrovascular), sarcină. În aceste cazuri, utilizarea insulinei poate fi temporară și, în viitor, este posibilă întoarcerea la tratament cu medicamente antidiabetice orale și dietă..

Nu există preparate de insulină care să fie utilizate exclusiv pentru diabetul de tip 2. Uneori, numai insulinele cu acțiune medie sunt utilizate sub formă de una sau două injecții pe zi, precum și un analog cu insulină cu acțiune lungă, sub forma unei injecții pe zi. În astfel de cazuri, cea mai promițătoare abordare poate fi încercarea unei combinații de insulină și medicamente care scad glucoza pe cale orală. Dacă acest lucru nu este suficient, se adaugă insulină cu acțiune scurtă (ultra-scurtă). Recent, insulinele mixte sunt cel mai des utilizate (cu un raport fix de insuline cu acțiune scurtă și medie, cel mai adesea 30-70%), care se administrează de 2 ori pe zi. În cele din urmă, în unele cazuri, poate fi indicat un regim de terapie cu insulină intensificat, la fel ca în tratamentul diabetului de tip 1. Dozele specifice sunt, de asemenea, foarte individuale..

În concluzie, aș dori să menționez că, în prezent, diabetologia rusă are un arsenal complet de agenți terapeutici pentru tratamentul diabetului, inclusiv cele mai moderne medicamente antihiperglicemice orale și insuline, precum și mijloace de autocontrol glicemic și programe structurate de educare a pacienților. Toate acestea permit asigurarea unui control glicemic bun și a unei calități ridicate a vieții pacienților..

Cu privire la alegerea rațională a farmacoterapiei pentru diabetul zaharat de tip 2

Publicat în jurnal:
„Pharmateka”, 2013, nr. 5, p. 13-17 E.V. Biryukova, MD, DSc, profesor
MGMSU, Moscova

Diabetul zaharat de tip 2 este o boală severă, progresivă, asociată cu dezvoltarea complicațiilor micro și macro-vasculare, a căror prevenire este o sarcină importantă a medicinei moderne. Sunt discutate caracteristicile farmacologice, problemele eficacității și siguranței terapiei antihiperglicemice. Se subliniază faptul că utilizarea medicamentelor sulfonilureice moderne, precum gliclazida, contribuie la realizarea principalelor obiective ale tratamentului diabetului zaharat de tip 2 - pentru a asigura controlul metabolic pe termen lung și pentru a preveni sau întârzia dezvoltarea de complicații vasculare..

Cuvinte cheie: diabet zaharat de tip 2, complicații vasculare, derivați de sulfoniluree, gliclazidă, hipoglicemie

Diabetul zaharat de tip 2 este o boală gravă, progresivă, care este asociată cu dezvoltarea complicațiilor micro și macrovasculare, a căror prevenire este un obiectiv important al medicinei moderne. Sunt discutate caracteristicile farmacologice, eficacitatea și siguranța terapiei antidiabetice. Se subliniază faptul că utilizarea sulfonilureelor ​​moderne, cum ar fi gliclazida, contribuie la realizarea principalelor obiective ale tratamentului pentru diabetul zaharat de tip 2 - menținerea controlului și prevenirea metabolice pe termen lung sau întârzierea dezvoltării complicațiilor vasculare.

Cuvinte cheie: diabet zaharat de tip 2, complicații cardiovasculare, sulfoniluree, gliclazidă, hipoglicemie

Una dintre cele mai frecvente boli din lume este diabetul zaharat de tip 2 (T2DM) asociat cu dezvoltarea complicațiilor vasculare [1-3]. Prevalența acestei patologii crește odată cu vârsta. Se știe că până la diagnosticarea T2DM, jumătate dintre pacienți au diverse complicații ale bolii, ceea ce duce la o deteriorare a calității vieții, invaliditate precoce și deces prematur. Conform rezultatelor studiului CODE-2 (Costul diabetului în Europa - tip 2), 59% dintre pacienții examinați cu T2DM au prezentat diverse complicații, 23% suferind de două, iar 3% cu trei sau mai multe complicații [4]. Consecințele economice ale complicațiilor vasculare ale diabetului sunt enorme. Dezvoltarea lor, în medie, crește costul tratamentului cu T2DM de 3-10 ori [5]. Prin urmare, problema terapiei T2DM rămâne în centrul atenției medicilor de diferite specialități..

Rezultatul terapiei hipoglicemiante - o scădere a nivelului de hemoglobină glicată (HbA1c) - este direct legat de prognosticul bolii și este criteriul optim pentru eficacitatea prevenirii dezvoltării și progresiei complicațiilor diabetului [6-8]. Farmacoterapia T2DM ar trebui să afecteze principalele tulburări fiziopatologice inerente bolii: disfuncția celulelor β și rezistența la insulină [9]. Dintre medicamentele hipoglicemiante non-insulinice (SSP), derivații sulfonilureici (SUD) sunt cele mai eficiente medicamente care reduc HbA1c cu o medie de 1,5-2,0%, iar variabilitatea gradului de reducere glicemică este legată de nivelul inițial înainte de inițierea tratamentului cu aceste medicamente [10]. În plus, SCM poate reduce rapid nivelul glicemiei (post și postprandial) la pacienții cu diabet de tip 2. Deoarece funcționarea celulelor β pancreatice joacă un rol cheie atât în ​​cursul T2DM, cât și ca răspuns la toate tipurile de terapie antihiperglicemiantă, prezența unui număr suficient de celule β funcționale active în insulele Langerhans este o condiție prealabilă pentru manifestarea efectului farmacologic al medicamentelor neinsulinice, inclusiv PSM [3, zece].

Printre caracteristicile care ar trebui luate în considerare la alegerea ERP-urilor pentru terapia pe termen lung cu T2DM, este necesar să se menționeze eficacitatea în reducerea nivelurilor de HbA1c și a glicemiei la jeun, glicemie postprandială, capacitatea de a induce hipoglicemie și efectul asupra prognosticului pe termen lung. Căile de metabolism și excreție, precum și efectele metabolice suplimentare ale ERP, sunt de mare importanță clinică. În general, se acceptă faptul că, în general, mecanismul de acțiune al diferitelor PSM este același [9, 10]. Între timp, în ceea ce privește structura sa chimică, această clasă de secretagogi este eterogenă, ceea ce determină proprietățile terapeutice individuale ale reprezentanților săi individuali. Caracteristicile profilului farmacocinetic, afinitatea diferită, selectivitatea și reversibilitatea legării la proteinele specifice - receptorii celulelor β determină diferențe semnificative în proprietățile clinice ale diferitelor PSM și, ceea ce este deosebit de important, în spectrul lor de siguranță [11, 12]. Utilizarea PSM modernă permite evitarea efectelor secundare caracteristice în mod tradițional acestei clase de SSP (hipoglicemie, creștere în greutate). În seria PSM, gliclazida (Diabeton MV) este dotată cu toate proprietățile pozitive clinice semnificative necesare inerente acestor medicamente antidiabetice.

Dintre pacienții cu diabet de tip 2, prevalența bolii ischemice este de 2-4 ori, riscul de infarct miocardic acut (IMA) este de 6-10 ori, iar riscul de tulburări cerebrale este de 4-7 ori mai mare decât în ​​rândul persoanelor fără diabet [13, 14]. Cu alte cuvinte, pacienții cu diabet zaharat de tip 2 prezintă un risc ridicat de complicații cardiovasculare, ceea ce impune cerințe mari pentru siguranța cardiovasculară a medicamentelor. Luând în considerare riscul cardiovascular grav pentru pacienții cu T2DM, este adecvat să ne oprim asupra datelor din registrul danez [15], care a inclus 107.806 pacienți cu T2DM, dintre care 9607 au avut antecedente de IMA. Analiza rezultatelor urmăririi pe 9 ani a arătat o reducere semnificativă a riscului de mortalitate generală, cardiovasculară, IMA și accident vascular cerebral la pacienții cu și fără IMA care au primit gliclazidă, spre deosebire de cei care au luat alte PSM (Fig. 1). Aceste date pot fi considerate o sursă importantă de informații pentru determinarea unei strategii eficiente a terapiei de scădere a glucozei în ceea ce privește îmbunătățirea prognosticului pe termen lung al bolii..

Fig 1. Prognosticul pe termen lung al vieții la pacienții cu T2DM (date din registrul danez)

Complicațiile cronice ale diabetului de tip 2 rămân în continuare principala problemă pentru majoritatea pacienților. În ultimii ani, s-a acordat o atenție specială diagnosticului stadiului incipient al nefropatiei diabetice - stadiul microalbuminuriei (MAU), deoarece nu este doar un predictor al patologiei renale, ci și un semn al afectării vasculare generalizate - cu alte cuvinte, un marker important al dezvoltării aterosclerozei. Conform datelor cercetărilor, la 30-40% dintre pacienții cu T2DM, MAU este detectată deja în momentul diagnosticului. S-a dovedit că prezența MAU în diabet este asociată nu numai cu o scădere mai rapidă a ratei de filtrare glomerulară, ci și cu o mortalitate cardiovasculară mai mare [16, 17]. Controlul glicemic intensiv în T2DM, conform studiului ADVANCE, oferă un efect renoprotector distinct (Fig. 2) [18]. În grupul de control glicemic intensiv bazat pe utilizarea gliclazidei (Diabeton MB), regresia nefropatiei cu cel puțin o etapă (de exemplu, de la macro la micro- sau normoalbuminurie sau de la micro la normoalbuminuria) a fost observată la 62% dintre pacienți. Mai mult, în 57% din cazuri s-a atins un nivel normal de albuminurie. Aceste proprietăți ale diabetului CF cresc semnificativ posibilitățile de tratare a diabetului de tip 2..

Figura: 2. Riscul de hipoglicemie la pacienții cu T2DM și CKD (citat de Moen MF și colab., 2009)

Deci, eficacitatea utilizării Diabeton MB în prevenirea progresiei albuminuriei devine un motiv suplimentar pentru utilizarea acestuia de către pacienții cu DM2 ca SSP. Recunoașterea avantajelor Diabeton MV în ceea ce privește îmbunătățirea prognosticului pe termen lung al T2DM este extinderea gamei de indicații pentru utilizarea acestui medicament, care include prevenirea complicațiilor vasculare ale T2DM. Sunt discutate mecanisme suplimentare de acțiune ale diabetului MB, care sunt asociate în primul rând cu structura specială a moleculei de gliclazidă care conține gruparea azobiciclooctană. Această caracteristică a medicamentului, cercetătorii explică proprietățile antioxidante și vasoprotectoare ale gliclazidei, independent de nivelul glicemiei [19, 20]. Efectul antiaterogen al Diabeton MV ar trebui remarcat aici: de exemplu, la concentrații terapeutice, medicamentul crește semnificativ întârzierea dintre efectul prooxidanților asupra nivelului lipoproteinelor cu densitate mică (LDL) și debutul oxidării. Cu alte cuvinte, Diabeton MV protejează LDL de oxidare. Acest efect, așa cum arată studiul, nu este reprodus atunci când se iau alte PSM..

În general, este acceptat faptul că alegerea celor mai sigure regimuri de terapie pentru scăderea zahărului cu un risc mai scăzut de hipoglicemie este de o importanță decisivă pentru prevenirea riscurilor cardiovasculare în diabetul de tip 2 [6, 7]. Într-adevăr, cele mai grave consecințe ale episoadelor hipoglicemiante sunt direct legate de morbiditatea și mortalitatea cardiovasculară. În plus, boala renală cronică (CKD) este adesea observată la pacienții cu T2DM, ceea ce aduce o contribuție suplimentară la riscul crescut de hipoglicemie (Fig. 2), care impune cerințe suplimentare privind siguranța terapiei hipoglicemice [21, 22].

ERP-urile utilizate în practica clinică sunt eficiente în reducerea nivelului de glicemie, cu toate acestea, din punct de vedere al siguranței, acestea diferă semnificativ [3, 6, 9]. De exemplu, glibenclamida este un medicament foarte eficient în ceea ce privește scăderea glicemiei, care se datorează reversibilității scăzute a conexiunii sale cu receptorul CM și, în consecință, activității secretogene prelungite. Cu toate acestea, acest lucru poate fi însoțit de hiperinsulinemie excesivă, plină de un risc ridicat de hipoglicemie și, în termeni de prognostic, de o epuizare rapidă a activității funcționale a celulelor β.

Informații importante au fost obținute în cadrul studiului (Studiul Ramadanului din Orientul Mijlociu), care a studiat frecvența hipoglicemiei simptomatice la musulmanii cu post cu DM2 care au primit tratament cu sitagliptin, un medicament din grupul inhibitorilor dipeptidil peptidazei-4 (DPP-4) sau PSM în timpul Ramadanului [23].... Este semnificativ faptul că incidența episoadelor de hipoglicemie a fost mai mică cu utilizarea gliclazidei decât cu alte PSM (glibenclamidă, glimepiridă) și la fel ca în cazul utilizării inhibitorului DPP-4 (Fig. 3). Astfel, alegerea SCM poate influența riscul de hipoglicemie în stabilirea unei diete modificate (de exemplu, aportul alimentar neregulat). Riscul scăzut de hipoglicemie cu utilizarea gliclazidei, comparabil cu cel pentru sitagliptin, este dovedit și de rezultatele S.R. Aravind și colab. [24]. Trebuie reamintit faptul că strategia pentru realizarea controlului glicemic în studiul ADVANCE, bazată pe utilizarea Diabeton MB, a fost asociată cu un risc foarte scăzut de episoade hipoglicemiante, asigurând în același timp un control glicemic eficient la pacienții cu diabet zaharat de tip 2, în ciuda faptului că 70% dintre pacienți au primit medicamentul la o doză de 120 mg / zile [18]. Mai mult, incidența hipoglicemiei a fost de aproape patru ori mai mică decât în ​​studiul UKPDS (0,5 față de 1,8%), în ciuda nivelului mai scăzut de HbA1c realizat de pacienți în timpul studiului ADVANCE..

Figura: 3. Frecvența hipoglicemiei cu utilizarea diferitelor PSM și sitagliptin

Eficacitatea ridicată și siguranța Diabeton MB au fost dovedite în multe studii clinice controlate. Cu toate acestea, datele obținute în practica clinică reală, și nu în cadrul rigid al unui studiu randomizat, sunt întotdeauna interesante și orientative. În acest sens, sunt de remarcat noile rezultate ale utilizării Diabeton MB, obținute în studiul DIAMOND (DIAMicrON MR în Daily practice) - un program de observație pentru a evalua eficacitatea și siguranța terapiei cu aceste ERP în practica de zi cu zi [25]. Principalele obiective ale programului DIAMOND sunt studierea eficacității Diabeton MV în monoterapie și / sau în combinație cu alte ERP la pacienții cu un control slab anterior al T2DM și evaluarea siguranței strategiei pentru creșterea la maxim a dozei de medicament (120 mg / zi). Programul a implicat 394 de pacienți tratați cu dietă sau un SSP oral (metformină, glitazonă, inhibitor DPP-4, acarboză, glinidă sau PSM, cu excepția gliclazidei), care au fost transferați la Diabeton MV cu continuarea sau anularea terapiei anterioare (dacă pacientul a luat anterior drog al grupului secretagogilor). Cu ultima opțiune de tratament, Diabeton MV a fost prescris într-o doză echivalentă cu cea a medicamentului luat anterior (de exemplu, 3,5 mg glibenclamidă = 60 mg Diabeton MB, 1 sau 2 mg glimepiridă = 30 sau 60 mg Diabeton MB, respectiv etc.). Vârsta medie a pacienților la includerea în program a fost de 59,0 ± 9,2 ani, nivelul mediu de HbA1c a fost de 8,4 ± 0,9%, nivelul mediu de glicemie în repaus alimentar a fost de 9,0 ± 1,9 mmol / L.

După 6 luni de tratament cu Diabeton CF (în monoterapie în 30% și în combinație în 70% din cazuri), nivelul țintă de HbA1c În timp, necesitatea tratamentului antihiperglicemiant se poate modifica. Pentru reținerea pe termen lung a controlului glicemic, rezultatele ADVANCE trebuie revizuite. Valorile HbA1c obținute până la sfârșitul primului an de urmărire de către grupul de terapie intensivă (6,5%) au fost menținute pe tot parcursul studiului - timp de 5 ani. Pentru a atinge nivelul țintă de HbA1c la 70% dintre pacienți, doza zilnică de Diabeton MB a fost crescută treptat la 120 mg [18]. Aceste date demonstrează importanța fundamentală a creșterii dozei de diabet MV pentru a manifesta întregul spectru al eficacității medicamentului..

Una dintre problemele dificile ale terapiei de scădere a glucozei este nerespectarea de către pacienți a recomandărilor medicale. Mai mult, o aderență scăzută la tratament poate apărea nu numai din partea unui pacient în vârstă cu deficiențe cognitive, ci și a unui pacient tânăr care are un stil de viață activ. Diabetona MV este prescrisă o dată pe zi, la o oră convenabilă pentru toată lumea - dimineața în timpul micului dejun, care este, fără îndoială, un factor care îmbunătățește atât aderența pacientului la tratamentul pe termen lung, cât și eficiența acestuia. Prin titrarea secvențială sub controlul glicemiei, se stabilește doza optimă de Diabeton MB, iar dacă este maximă - 120 mg, este încă complet administrată de pacient dimineața, o dată pe zi..

Pe scurt, trebuie subliniat încă o dată că T2DM este o problemă gravă de sănătate publică. Realizarea unui control glicemic țintă pentru mulți pacienți cu T2DM rămâne astăzi o provocare, însă utilizarea modernului SSP Diabeton MB, ale cărui efecte pozitive și siguranță sunt confirmate de o bază de dovezi extinsă, mărește semnificativ posibilitățile de tratare a bolii. În acest caz, este posibil să se obțină atât un rezultat clinic imediat, cât și o îmbunătățire semnificativă a prognosticului diabetului de tip 2 - o scădere a incidenței complicațiilor severe ale diabetului, în special nefropatie..

LITERATURĂ
1. Shaw JE, Sicree RA, Zimme PZ. Estimări globale ale prevalenței diabetului pentru 2010 și 2030. Diabetes Res Clin Pract 2010; 87 (1): 4-14.
2. Adeghate E, Schatiner P, Dunn E. O actualizare privind etiologia și epidemiologia diabetului mel-litus. Ann NY Acad Sci 2006; 1084 (1): 1-29.
3. Kimmel B, Inzucchi EM. Agenți orali pentru diabetul de tip 2: o actualizare. Clin Diabetes 2005; 23 (2): 64-76.
4. Massi-Benedetti M. Costul diabetului în Europa - Tipul II: Studiul COD-2. Diabetolodie 2002; 45 (7): S1-4.
5. Dedov I.I., Shestakova M.V. Probleme de control al calității serviciului de diabet în Rusia începând cu ianuarie 2007 // Diabet zaharat 2007. Nr. 3. P. 55-7.
6. Malesker MA. Optimizarea opțiunilor de tratament antidiabetic pentru pacienții cu diabet zaharat de tip 2 și comorbidități cardiovasculare. Farmacoterapie 2008; 28 (2): 193–206.
7. Ajjan RA, Grant PJ. Prevenirea bolilor cardiovasculare la pacienții cu diabet zaharat de tip 2: Rolul agenților antidiabetici orali. Diab Vasc Dis Res 2006; 3 (3): 147-58.
8. Bloomgarden ZT. Boala cardiovasculară în diabet. Diabetes Care 2008; 31 (6): 1260-66.
9. Nyenwe EA, Jerkins TW, Umpierrez GE, Kitabchi AE. Managementul diabetului de tip 2: strategii în evoluție pentru tratamentul pacienților cu diabet de tip 2. Metabolism 2011; 60: 1-23.
10. Schmitz O, Lund S, Andersen PH, și colab. Optimizarea terapiei cu secretogog de insulină la pacienții cu diabet de tip 2. Diabetes Care 2002; 25: 342-46.
11. Gribble FM, Reimann F. Selectivitatea diferențială a secretagogilor de insulină: mecanisme, implicații clinice și interacțiuni medicamentoase. J Diabetes Complications 2003; 17: 11-5.
12. Aguilar-Bryan L, Nichols CG, Wechsler SF. Clonarea receptorului de sulfoniluree cu afinitate ridicată a celulelor β: un regulator al secreției de insulină. Știința 1995; 268: 423-26.
13. Khaled AA, Sekaran M, Ikram SI. Diabetul de tip 2 și complicațiile vasculare: o viziune fiziopatologică. Biomed Res 2010; 21 (2): 147-55.
14. Zoungas S, Patel A. Rezultate cardiovasculare în diabetul de tip 2: impactul terapiilor preventive. Ann NY Acad Sci 2010; 1212 (1): 29-40.
15. Schramm TK, Gislason GH, Vaag A și colab. Mortalitatea și riscul cardiovascular asociate cu diferite secretagogi de insulină în comparație cu metformina în diabetul de tip 2, cu sau fără un infarct miocardic anterior: un studiu la nivel național. Eur Heart J 2011; 32 (15): 1900–908.
16. Gross JL, de Azevedo MJ, Silveiro SP și colab. Nefropatia diabetică: diagnostic, prevenire și tratament. Diabetes Care 2005; 28: 164.
17. Rossing K, Christensen PK, Hovind P și colab. Progresia nefropatiei la pacienții cu diabet zaharat de tip 2. Kidney Int 2004; 66: 1596.
18. Grupul de colaborare ADVANCE. Control intensiv al glicemiei și rezultate vasculare la pacienții cu diabet zaharat de tip 2. N Engl J Med 2008; 358: 2560-72.
19. Maddock HL, Siedlecka SM, Yellon DM. Protecția miocardică fie împotriva precondiționării ischemice, fie a nicorandilului nu este blocată de gliclazidă. Cardiovasc Drugs Ther 2004; 18: 113-19.
20. Jennings PE. Beneficiile vasculare ale glicla-zide dincolo de controlul glicemic. Metabolism 2000; 49: 17-20.
21. Lubowsky ND, Siegel R, Pittas AG. Managementul glicemiei la pacienții cu diabet zaharat și CKD. Am J Kidney Dis 2007; 50: 865-79.
22. Moen MF, Zhan M, Hsu VH. Frecvența hipoglicemiei și semnificația acesteia în bolile renale cronice. Clin J Am Soc Nephrol 2009; 4 (6): 1121-27.
23. Sifri SA, Basiounny A, Echtay A și colab. Incidența hipoglicemiei la pacienții musulmani cu diabet de tip 2 tratați cu sitagliptin sau o sul-foniluree în timpul Ramadanului: un studiu randomizat. Int J Clin Pract 2011; 65 (11): 1132-40.
24. Aravind SR, Ismail SB, Balamurugan R. Hipoglicemia la pacienții cu diabet zaharat de tip 2 din India și Malaezia tratați cu sita-gliptin sau o sulfoniluree în timpul Ramadanului: un studiu randomizat, pragmatic. Curr Med Res Opin 2012; 28 (8): 1-8.
25. Shestakova M.V., Vikulova O.K. Rezultatele programului de observație deschis DIAMOND // Diabet zaharat 2011. Nr. 3. P. 90–96.

Tratamentul diabetului zaharat de tip 2 - medicamente, insulinoterapie și dietă

Diabetul zaharat de tip 2 este o patologie cronică care se dezvoltă predominant la persoanele cu obezitate abdominală. Această boală insidioasă, care nu se manifestă în stadiile inițiale, ulterior fără tratament poate duce la complicații catastrofale care pot duce la apariția dizabilității unei persoane și chiar la moarte. Este imposibil să vindecați complet această patologie, dar tratamentul diabetului zaharat de tip 2 este extrem de necesar pentru a învăța cum să gestionați boala.

Metode de tratament:

  1. Corecția stilului de viață (dietoterapie, exerciții fizice, influență asupra factorilor de stres).
  2. Terapie medicamentoasă (comprimate hipoglicemiante, injecții cu insulină).

Tratamentul non-medicamentos

În ciuda faptului că există un număr suficient de medicamente antihiperglicemice în diferite forme, este imposibil să se reducă impactul modificărilor stilului de viață ca unul dintre domeniile de tratament pentru diabetul de tip 2. Să aruncăm o privire mai atentă exact la modul de ajustare a factorilor predispozanți la diabet..

Exercitarea stresului

  • înot;
  • mersul într-un ritm moderat;
  • o plimbare cu bicicleta;
  • exerciții ușoare de dimineață etc..

Este important să înțelegem că principalul lucru nu este intensitatea sarcinii, ci regularitatea acesteia. Pentru a corecta diabetul, antrenamentul epuizant nu este deloc necesar, dar un stil de viață sedentar nu va ajuta boala, prin urmare, împreună cu un endocrinolog, trebuie să vă alegeți ritmul, durata sarcinii, ținând cont de toți factorii suplimentari: vârsta, toleranța individuală la sarcină și prezența unei patologii concomitente..

Efecte pozitive ale exercițiilor fizice:

  • duce la o utilizare mai rapidă a glucozei în țesut;
  • îmbunătățirea metabolismului lipoproteinelor (creșterea cantității de colesterol „bun” și reducerea cantității de trigliceride);
  • reduce vâscozitatea sângelui;
  • stabilizați activitatea miocardului;
  • ajuta la depășirea stresului;
  • reduce rezistența la insulină.

Cu toate acestea, există contraindicații pentru efectuarea unor exerciții chiar ușoare..

Exercițiul nu este recomandat dacă:

  • Glucoză mai mică de 5 mmol / L;
  • Glucoza mai mare de 14 mmol / L;
  • Grad ridicat de hipertensiune sau criză hipertensivă;
  • Decompensare pentru alte comorbidități.

Dietoterapie pentru diabetul de tip 2

  1. pentru persoanele cu obezitate, conținutul zilnic de calorii nu trebuie să depășească 1800 kcal;
  2. trebuie să mâncați alimente des (de 4-6 ori pe zi) și fracționat (în porții mici), ar trebui dezvoltată o dietă pentru a menține un nivel relativ egal de glicemie;
  3. limitați cantitatea de sare consumată la 3 g în total, adică luând în considerare sarea conținută în produsele finite (de exemplu, brânză, pâine);
  4. pentru a limita carbohidrații ușor digerabili în dietă (produse din făină, zahăr pur, nectare și sucuri);
  5. reduceți consumul de alcool la 30 de grame sau mai puțin pe zi;
  6. crește cantitatea de alimente bogate în fibre consumate (20-40 g pe zi);
  7. cantitatea zilnică necesară de proteine ​​este de 0,8-1 g / zi (excepție: patologie renală);
  8. nutriție echilibrată în ceea ce privește compoziția de vitamine și minerale.

Terapia medicamentoasă

Deși modificările stilului de viață pot afecta semnificativ evoluția diabetului de tip 2, puțini pacienți respectă recomandările pentru o lungă perioadă de timp. Prin urmare, tratamentul medical al diabetului de tip 2 a devenit ferm stabilit în practica medicală..

Conform mecanismului de acțiune, medicamentele sunt împărțite în următoarele grupuri:

  1. stimulente ale secreției de insulină (preparate de sulfoniluree, glinide);
  2. cele care elimină rezistența la insulină (biguanide, tiazolidindione);
  3. acțiune combinată (mixtă) (incretin-mimetice).

Pentru tratament, se utilizează grupuri de medicamente:

  • biguanide;
  • derivați de sulfoniluree;
  • tiazolidindioni;
  • regulatoare prandiale;
  • inhibitori de alfa glicozidază;
  • mimetice incretinice;
  • preparate de insulină.

Biguanide

Singurul reprezentant este metformina. La vânzare este Siofor sau Glucophage.

Medicamentul din acest grup are ca scop reducerea rezistenței organismului la insulină. Acest lucru se realizează în următoarele moduri:

  • scade formarea glucozei din grăsimi, proteine ​​și, de asemenea, în procesul de divizare a glicogenului hepatic;
  • „depozitarea” crescută a glucozei în ficat sub formă de glicogen;
  • sensibilitatea receptorilor tisulari la insulină crește;
  • absorbția zahărului în sânge scade;
  • crește consumul de glucoză de către organe și țesuturi.

Efectele secundare sunt destul de frecvente în acest grup și toate sunt asociate cu o tulburare a tractului digestiv. Cu toate acestea, acestea trec în decurs de 2 săptămâni, deci trebuie să aveți răbdare. Dacă efectele secundare durează prea mult, merită să contactați un medic pentru a corecta tratamentul. Deci, principalele reacții secundare ale metforminei includ:

  • flatulență;
  • greaţă;
  • diaree;
  • vărsături;
  • postgust metalic în gură.

Preparate de sulfoniluree

Acestea includ următoarele medicamente: glibenclamidă, glurenormă, glicidonă.

Legați-vă de receptorii celulelor beta din pancreas, stimulând eliberarea insulinei.
Medicamentele sunt prescrise cu cele mai mici doze și, în decurs de o săptămână, doza este crescută la nivelul dorit..

Principalele efecte secundare sunt: ​​riscul de hipoglicemie, mâncărime, erupții cutanate, tulburări gastro-intestinale, toxicitate hepatică.

Glinide

Acest grup este reprezentat de medicamentele nateglinidă și repaglinidă.

Crește cantitatea de insulină emisă de sânge prin creșterea fluxului de ioni de calciu în celulele pancreasului, ceea ce permite controlul glicemiei postrandiale, adică a nivelurilor de glucoză după mese.

Tiazolidindione (glitazonă)

Include rosiglitazonă și pioglitazonă.

Medicamentele din acest grup activează receptorii din mușchii și celulele grase, crescând sensibilitatea lor la insulină, contribuind astfel la utilizarea rapidă a glucozei în mușchi, țesut adipos și ficat.

Trebuie remarcat faptul că, în ciuda eficienței ridicate dovedite, există o serie de contraindicații pentru aportul lor:

  • insuficiență cardiacă cronică (CHF) 3-4 grade conform NYHA;
  • o creștere a transaminazelor hepatice în sânge de peste 3 ori;
  • sarcina;
  • alăptarea.

Incretinimetice

Medicamentul din acest grup este Exenatide.

O creștere a secreției de insulină are loc sub influența unui aport crescut de glucoză în sânge, în timp ce procesul de secreție de glucagon și acizi grași liberi este suprimat. În plus, evacuarea alimentelor din stomac încetinește, iar persoana experimentează un sentiment de plenitudine pentru o perioadă mai lungă de timp, prin urmare, acest grup aparține tipului mixt prin mecanismul de acțiune..
Efectul secundar principal este greața, care durează 1-2 săptămâni de la început.

Inhibitori ai Α-glucozidazei

Prezentat de singurul medicament acarbose. Nu este principalul în tratamentul diabetului, cu toate acestea, este destul de eficient și lipsit de efecte secundare precum hipoglicemia datorită faptului că nu este absorbit în sânge de la sine și nu afectează sinteza insulinei..

Medicamentul acestui grup concurează cu carbohidrații furnizați cu alimente pentru legarea cu enzimele sistemului digestiv responsabile de descompunerea lor. Datorită acestui mecanism, rata de absorbție a carbohidraților scade, astfel încât nu există riscul apariției unor creșteri bruște a zahărului după masă..

Terapia cu insulină

Terapia cu insulină nu și-a pierdut relevanța în tratamentul diabetului de tip 2, în ciuda gamei largi de medicamente antidiabetice comprimate.

Terapia cu insulină poate fi împărțită pe durată:

  • temporar;
  • constant;

la începutul tratamentului:

  • de la începutul diagnosticului;
  • ca urmare a progresiei bolii (de obicei după 5-10 ani);

după tipul de tratament:

• numai terapia cu insulină;
• tratament combinat (comprimate + insulină).

Indicațiile pentru prescrierea insulinei sunt următoarele:

  1. deficit sever de insulină (scădere progresivă în greutate, dezvoltare a cetoacidozei);
  2. Glicemia în jeun mai mare de 15 mmol / l, indiferent de greutatea corporală a pacientului sau mai mare de 7,8 mmol / l cu un IMC mai mic de 25 kg / m2;
  3. Cu ineficiența tratamentului cu comprimate și dietă (se înregistrează mult timp glucoza de post peste 7,8 mmol / l);
  4. Hemoglobina glicată peste 9%;
  5. Sarcina;
  6. Operațiuni;
  7. Boli infecțioase concomitente (în special bacteriene);
  8. Dezvoltarea complicațiilor (infarct cerebral, infarct miocardic).
  • Dacă hemoglobina glicată este de 6,5-7,5%, atunci este prescrisă monoterapia (cel mai adesea acestea încep cu metformină). Controlul asupra acestui indicator se efectuează după șase luni..
  • Dacă este de 7,6-9%, atunci este recomandabil să se prescrie 2 medicamente sau medicamente mixte simultan, analiza este monitorizată după șase luni.
  • Dacă hba1c depășește 9%, este necesar să treceți la terapia cu insulină și, după 6 luni, se ia o decizie cu privire la alte tactici de management:

- dacă scăderea HbA1C este de 1,5% sau mai mult, transferați pe tablete;
- scăderea HbA1C sub 1,5%, continuarea tratamentului cu insulină.

Rezumând concluzia

Vă prezentăm îngrijirea diabetului în patru straturi:

Dieta de nivel 1 cu conținut scăzut de carbohidrați.
Nivelul 2 + activitate fizică.
Medicamente antihiperglicemiante de nivel 3 + sub formă de tablete.
Terapia cu insulină de nivel 4 +.

Multe depind de pacientul însuși, deoarece medicul ajustează tratamentul la fiecare 6 luni, în restul timpului, pacientul preia controlul bolii. Prin urmare, este foarte important să adoptați o abordare responsabilă a tratamentului diabetului de tip 2, iar atunci nu va trebui să recurgeți la terapia cu insulină și să vă temeți că se vor dezvolta complicații diabetice care pun viața în pericol și dezactivează..

Farmacoterapia diabetului zaharat de tip II

* Factorul de impact pentru 2018 conform RSCI

Revista este inclusă pe lista publicațiilor științifice evaluate de colegi ale Comisiei superioare de atestare.

Citiți în noul număr

Diabetul zaharat de tip II (DM) este una dintre cele mai frecvente boli de care suferă omenirea la sfârșitul secolului al XX-lea. Complicațiile macrovasculare ale diabetului de tip II, cum ar fi ateroscleroza, bolile cardiace ischemice, hipertensiunea arterială, gangrena extremităților inferioare și altele, nu sunt doar cauza invalidității timpurii a pacienților, ci și moartea prematură. S-a dovedit acum că momentul și rata de progresie a complicațiilor macro și microvasculare ale diabetului de tip II sunt direct proporționale cu gradul de compensare a metabolismului glucidic. Această circumstanță dictează necesitatea realizării obligatorii a compensării bolii pentru a preveni dezvoltarea sau a încetini rata progresiei complicațiilor tardive ale diabetului de tip II, care este posibilă numai cu o terapie optimă de scădere a glucozei..

Criterii de compensare pentru diabetul de tip II
European NIDDM Policy Group 1993

Parametrii estimațiGlicemie de post, mmol / lGlicemie după mese, mmol / lHbA1c,%Glucoza din urină,%Trigliceride, mmol / lColesterol, mmol / lIndicele de masă corporală, kg / mg 2 bărbațifemeiTA, mm Hg Sf.

Terapia optimă pentru diabetul de tip II, ca orice altă boală, este posibilă numai atunci când sunt afectate toate legăturile cunoscute în patogeneza acestui proces patologic..
Mecanismul central al patogeniei diabetului de tip II, care duce în viitor la toate consecințele cunoscute, este rezistența la insulină (IR). Cauzele IR sunt predispoziția genetică, un stil de viață sedentar, supraalimentarea și obezitatea (în special viscerală).
Prima consecință directă a IR este dificultatea utilizării glucozei de către celule (miocite, hepatocite și adipocite), care necesită producerea de mai multă insulină de către celulele β. Se dezvoltă treptat hiperinsulinemia cronică compensatorie, care menține mult timp normoglicemia și previne apariția diabetului. În plus, în patogeneza diabetului de tip II, un rol important îl joacă producția crescută de glucoză hepatică (PPGP), care este o consecință a IR la nivelul hepatocitelor, a deficitului relativ de insulină în ficat și a lipolizei crescute a grăsimii viscerale. Aproape toți pacienții cu diabet de tip II au secreție de insulină afectată, care este rezultatul efectului hiperglicemiei în sine asupra celulelor b (toxicitate la glucoză) sau a unui defect genetic inițial. Numeroase studii experimentale au arătat că o limită îngustă a nivelurilor glicemice - de la 4 la 7 mmol / l - este optimă pentru funcționarea normală a celulelor b. În cazul unei creșteri a glicemiei peste 8-10 mmol / L, răspunsul la insulină crește mai întâi și apoi suprimă. Adică. Celulele b, la fel ca alte celule periferice, experimentează efectul toxicității glucozei. Faptul unei scăderi a secreției de insulină pe fondul hiperglicemiei dovedește încă o dată necesitatea de a se asigura că pacienții cu diabet zaharat de tip II sunt aproape de valorile glicemice normale..
Astfel, țintele acțiunii terapeutice în tratamentul diabetului de tip II sunt cel puțin IR, PPHP și deficit relativ de insulină cauzate de un defect secretor în celulele b (Fig. 1).

Figura 1. Patogenia diabetului zaharat de tip II

În prezent, pentru tratamentul pacienților cu diabet zaharat de tip II, există un arsenal larg de medicamente care pot afecta aproape toate legăturile cunoscute în patogeneza acestei boli și în combinație cu o dietă subcalorică, activitate fizică, antrenament și autocontrol - pentru a asigura realizarea gradului dorit de compensare pentru metabolismul carbohidraților..
În prezent, în tratamentul pacienților cu diabet zaharat de tip II, sunt utilizate pe scară largă medicamente hipoglicemiante orale (PAD), cum ar fi metformină, derivați de sulfoniluree (PSM), acid benzoic (PBA), inhibitori ai α-glucozidazei (IG) și insulină.

Metformina este singurul derivat de guanidină utilizat în prezent în tratamentul pacienților cu diabet de tip II. Biguanidele moderne (fenformina, buformina și metformina) au început să fie utilizate la sfârșitul anilor 1950. Fenformina a fost folosită cel mai mult în anii '60 și '70. Cu toate acestea, la sfârșitul anilor 1970, utilizarea fenforminei și a buforminei mai puțin populare a fost întreruptă în majoritatea țărilor lumii. Acest lucru s-a întâmplat după ce s-a constatat o corelație clară între incidența spontană letală, neasociată cu afectarea funcției renale sau a hipoxiei, acidozei lactice și utilizarea biguanidelor enumerate. Această circumstanță s-a reflectat într-o mare măsură în metformină, a cărei popularitate a scăzut nemeritat datorită apartenenței sale la biguanide. Dorința de a optimiza tratamentul pacienților cu diabet zaharat de tip 2 a fost motivul unei revizuiri a atitudinii față de metformină, iar la începutul anilor '90 a fost complet reabilitată. Diferența de structură chimică a metforminei față de fenformină și buformină determină prezența proprietăților farmacocinetice și farmacodinamice speciale în aceasta, care pot afecta metabolismul acidului lactic. Analiza riscului de dezvoltare a acidozei lactice a arătat că, atunci când se prescrie metformină, aceasta nu depășește 2,4 cazuri la 1 000 000 de pacienți care iau acest medicament pe an. În același timp, un risc atât de scăzut de a dezvolta această complicație poate fi exclus cu totul, cu respectarea strictă a contraindicațiilor la utilizarea metforminei și a măsurilor de precauție care vizează excluderea acumulării acesteia în organism..
Efectul metforminei, precum și al biguanidelor în general, asupra nivelului zahărului din sânge poate fi evaluat mai probabil ca antihiperglicemic decât ca antihiperglicemic, deoarece procesul de scădere a glicemiei atunci când se utilizează acest medicament nu este direct legat de o creștere a insulinei endogene în sânge. S-a dovedit acum că efectul metforminei asupra metabolismului glucozei se datorează următoarelor mecanisme.
1. Scăderea rezistenței la insulină periferică și, în consecință, îmbunătățirea utilizării glucozei în ficat, mușchi și țesut adipos.
2. Suprimarea gluconeogenezei în ficat.
3. Încetiniți absorbția intestinală a glucozei.
În ultimii ani, a devenit cunoscut faptul că acțiunea metforminei stimulează căile receptorilor și postreceptorului de transmitere a semnalului insulinei, ceea ce duce la o creștere a absorbției glucozei de către ficat, mușchi și celulele adipoase. În diabetul de tip II, numărul transportorilor de glucoză este redus, iar activitatea lor funcțională este redusă. În studiile in itro, metformina sa dovedit a spori mobilizarea GLUT-4 de la depozitul intracelular la membrana plasmatică. Translocarea îmbunătățită GLUT-1 și GLUT-4 se corelează direct cu intrarea glucozei în celulă..

Figura 2. Mecanismul de acțiune al derivaților sulfonilureei

Metformina reduce semnificativ glicemia la jeun. Acest efect se datorează creșterii sensibilității celulelor hepatice la insulină sub influența metforminei, inhibării proceselor de gluconeogeneză și glicogenoliză în ficat, precum și unei creșteri a sintezei glicogenului. Ca urmare a studiilor, s-a dovedit că metformina reduce producția de glucoză de către ficat cu o medie de 30%, ceea ce duce la o scădere a nivelului de glucoză din sânge în repaus alimentar..
Efectul antihiperglicemic al metforminei este în mare parte asociat cu particularitățile acumulării și acțiunii sale în intestin, care diferă semnificativ de cele din ficat, mușchi și țesuturi adipoase. Țesutul intestinal acumulează atât administrarea enterală, cât și cea parenterală a medicamentului, concentrații mult mai mari de metformină decât ficatul, rinichii sau glandele salivare. În ultimele două organe, se constată o concentrație de aproximativ 2 ori mai mare decât cea din plasmă și din țesutul intestinal - de aproape 1.000 de ori. Un conținut atât de mare de metformină ajută la încetinirea absorbției glucozei și crește rata metabolismului său în intestin. În țesutul intestinal, glucoza suferă glicoliză anaerobă foarte rapid. S-a constatat că metformina crește în general utilizarea glucozei intestinale cu aproximativ 9,5%, iar lactatul format în intestin nu are efect sistemic, ci este extras de ficat, unde este imediat implicat în gluconeogeneză. Această din urmă circumstanță este deosebit de importantă, deoarece ajută la prevenirea dezvoltării nu numai a acidozei lactice, ci și a condițiilor hipoglicemiante. Astfel, acțiunea metforminei în intestin aduce o contribuție semnificativă la prevenirea creșterii glicemiei postprandiale..
Metformina este absorbită relativ lent din tractul gastro-intestinal (GIT). Cu o doză zilnică de 0,5 - 1,5 g, biodisponibilitatea este de 50 - 60%. Saturația maximă cu medicamentul se obține de obicei la o doză egală cu 3 g. În acest sens, numirea unor doze mai mari de metformină este considerată inadecvată, deoarece nu contribuie la o creștere suplimentară a efectului antihiperglicemic. Eliminarea completă a medicamentului are loc de obicei în decurs de 8 până la 19 ore.

DERIVAȚII SULFONILUREA DIN A doua generație

GLIBENCLAMIDĂ - doză zilnică de 15-20 mg în 2 doze divizate, sub formă micronizată
GLIPIZID - doză zilnică 2,5-20 mg în 1 3 doze divizate
GLIKVIDON - doză zilnică 60-180 mg în 1-3 doze
GLICLAZIDĂ - doză zilnică 80 320 mg în 1 2 doze divizate
GLIMEPIRID - doză zilnică 1 8 mg într-o doză

Studii recente au arătat că metformina nu numai că are un efect antihiperglicemic, care este atât de important în prevenirea complicațiilor diabetului, dar are și o serie de alte mecanisme care sunt implicate activ în procesul de încetinire a proceselor de ateroscleroză. Deci, pe lângă efectul antihiperglicemic, metformina promovează o scădere a lipidelor din sânge, suprimă un inhibitor al activatorului plasminogen tisular-1 (PAI-1), previne creșterea greutății corporale în terapia combinată și contribuie la reducerea monoterapiei și contribuie, de asemenea, la o scădere a tensiunii arteriale..
Unul dintre principalele efecte secundare ale terapiei cu metformină este acidoză lactică. S-a demonstrat că riscul de a dezvolta această complicație a terapiei cu metformină este minim comparativ cu atunci când se utilizează alți derivați de guanidină. Respectarea strictă a contraindicațiilor pentru utilizarea metforminei reduce riscul de apariție a acidozei lactice la aproape zero. Monitorizarea periodică a lactatului, precum și determinarea imediată a acestuia atunci când un pacient care ia metformină se plânge de dureri musculare și cardiace, respirația scurtă va diagnostica o creștere a acidului lactic, va acționa imediat și va preveni dezvoltarea acidozei lactice.

Figura: 3. Corelația directă între afinitatea diferitelor PSM pentru canalele ATP-K și capacitatea lor de a stimula secreția de insulină endogenă.

Printre efectele secundare ale metforminei, diareei și ale altor fenomene dispeptice (gust metalic în gură, greață, anorexie) trebuie menționate, care la începutul terapiei sunt observate la aproape 20% dintre pacienți, iar apoi dispar de la sine după câteva zile. Aparent, aceste tulburări gastrointestinale sunt asociate cu efectul metforminei de a încetini absorbția glucozei în intestinul subțire. Acumulându-se în tractul gastro-intestinal, carbohidrații provoacă fermentație și flatulență, ceea ce poate crea unele inconveniente temporare. Adaptarea treptată a pacientului la metformină este asigurată prin numirea de doze minime de medicament (500 mg), mai întâi la culcare, apoi cu mâncare sau după masă, cu un pahar cu apă.
Ca efecte secundare extrem de rare ale utilizării biguanidelor, există o scădere a absorbției vitaminei B12 și a acidului folic în tractul gastro-intestinal, care, în cazuri excepționale, poate duce la dezvoltarea anemiei megaloblastice. Practic, aceste încălcări ale absorbției vitaminelor nu au manifestări clinice și nu pot fi considerate efecte secundare grave ale medicamentului..

Derivați de sulfoniluree

După cum sa menționat, în patogeneza diabetului de tip II, este absolut dovedit că secreția de insulină de către celulele b ale insulelor Langerhans este afectată, ceea ce duce la o rudă și, în timp, adesea la un deficit absolut de insulină. Acest lucru înseamnă că, în ciuda faptului că pacienții cu diabet zaharat de tip 2 au hiperinsulinemie (cel puțin la debutul bolii), propria insulină este insuficientă pentru a depăși IR existent, deoarece celulele b nu sunt în măsură să furnizeze cantitatea necesară de hormon din sânge. Astfel, dacă este imposibil să se obțină compensarea metabolismului carbohidraților pe fondul dietei sau al utilizării metforminei, este necesară creșterea concentrației de insulină din sânge cu medicamente, ceea ce este posibil pe fondul administrării PSM..
În prezent, ipoteza mecanismului de acțiune al PSM, care vizează stimularea secreției de insulină endogenă, este următoarea.
PSM se leagă de proteinele specifice de pe membrana plasmatică a celulelor b. Procesul legării PSM de receptori duce la închiderea rapidă a canalelor ATP-K +, eliberarea pasivă de potasiu din celulele b și depolarizarea membranei. Acest lucru, la rândul său, duce la deschiderea canalelor de Ca 2+ cu tensiune și facilitează intrarea calciului în celula β. O creștere rapidă a bazei citosolice de Ca 2+ duce la activarea sistemelor efectoare care controlează translocația intracelulară a granulelor secretoare, degranularea insulinei și exocitoza acesteia.
Ideile schematic moderne despre mecanismul de acțiune al PSM sunt prezentate în Fig. 2.
Problema prezenței efectelor extrapancreatice în derivații sulfonilureici rămâne deschisă. În prezent, majoritatea cercetătorilor sunt înclinați să asocieze efectul hipoglicemiant al PSM în principal cu stimularea secreției endogene de insulină..
Derivații de sulfoniluree din prima generație trebuie să fie prezenți în sânge în concentrații mari (micromoli) pentru a avea un efect hipoglicemiant. Acest lucru crește riscul apariției diferitelor efecte secundare ale acestui grup de PSSP și, prin urmare, acestea nu sunt practic utilizate în prezent..
PSM de a doua generație, care au fost utilizate în tratamentul diabetului de tip II încă din anii 1960, au un efect antihiperglicemic mai pronunțat de 50-100 de ori comparativ cu cele din prima generație. Pentru a obține acest efect, sunt suficiente concentrații scăzute ale acestor medicamente în sânge (nanomoli), ceea ce previne apariția multor efecte secundare observate atunci când se utilizează PSM de primă generație..
Toate PSM au o structură similară, iar efectul lor farmacologic este mediat printr-un singur mecanism. Cu toate acestea, unele caracteristici ale structurii chimice a medicamentelor din a doua generație determină activitatea lor mai mare în raport cu receptorii celulelor b.
Datorită afinității diferite pentru receptorii CM, medicamentele din a doua generație au capacități diferite de a stimula secreția de insulină (Fig. 3). În plus, fiecare dintre ele are propriile sale caracteristici de acțiune, care le permit să fie utilizate în mod optim în anumite situații..
Dintre preparatele PSM de a doua generație, glibenclamida, glipizida (forma farmaceutică tradițională), gliclazida, glvidona, precum și noii agenți antihiperglicemici și noile forme ale celor deja cunoscuți - glimepirida și glipizida GITS sunt utilizate pe scară largă..
După cum s-a menționat mai devreme, mecanismul lor de acțiune este identic, iar răspunsul secretor susținut de ei este diferit. Toate aceste PSM se leagă de o substanță proteică din receptorul ATP-K de pe suprafața celulelor b cu o greutate moleculară de 140 kDa. Singura excepție este glimepirida, care este asociată cu o substanță cu o greutate moleculară de 65 kDa, ceea ce explică probabil particularitățile mecanismului său de acțiune..
Cel mai puternic efect antihiperglicemic îl are glibenclamida 5.
Glibenclamida are afinitatea maximă pentru canalele ATP-K ale celulelor b și, prin urmare, are un puternic efect hipoglicemiant, care este adesea cauza hipoglicemiei, de obicei în cazul unei încălcări a dietei sau a indicațiilor pentru utilizarea acesteia..
Biodisponibilitatea glibenclamidei 5 (formă nemicronizată) este de 24-69%, iar concentrația sa în sânge atinge maxim 4-6 ore după ingestie. Timpul de înjumătățire este de la 10 la 12 ore, iar efectul hipoglicemiant durează 24 de ore Glibenclamida este legată 99% de proteinele plasmatice. Excretat din organism prin rinichi (65%) și intestine (35%).
În ultimii 10 ani, au fost utilizate cu succes forme micronizate de glibenclamidă, care se caracterizează prin biodisponibilitate aproape completă, farmacocinetică și farmacodinamică speciale și o eficacitate mai mare atunci când sunt utilizate într-o doză unică și zilnică mai mică. Forma micronizată de glibenclamidă asigură eliberarea completă a substanței active în 5 minute după dizolvare și absorbție rapidă. Concentrația maximă de glibenclamidă micronizată este atinsă după 1,7 ore (1,75 mg) și 2,5 ore (3,5 mg), adică la apogeul hiperglicemiei postprandiale. Riscul de episoade hipoglicemice între mese este redus. Durata efectului hipoglicemiant al formelor micronizate este de 24 de ore și, datorită biodisponibilității complete a medicamentului, necesitatea zilnică de glibenclamidă este cu 30-40% mai mică, ceea ce asigură o secreție adecvată de insulină în timpul zilei și reduce riscul de afecțiuni hipoglicemiante..
Glipizida este un medicament care s-a dovedit în tratamentul pacienților cu diabet de tip II, atât la începutul cât și în etapele ulterioare ale bolii, datorită acțiunii sale active, combinat cu un risc scăzut de hipoglicemie. Ultima circumstanță extrem de importantă este asociată cu faptul că în timpul metabolismului glipizidei se formează patru metaboliți inactivi care nu au efect hipoglicemiant și sunt excretați rapid din organism. Biodisponibilitatea absolută a glipizidei este de 100% timp de 2 - 3 ore după administrare.
În prezent, glipizida este prezentată în două forme principale - cea tradițională, binecunoscută și noua - GITS (sistem terapeutic gastrointestinal).
Glipizid-GITS este un medicament cu acțiune îndelungată. Diferența sa față de forma tradițională a glipizidei aplicate constă în prezența unui miez activ din punct de vedere osmotic al preparatului, care este înconjurat de o membrană semi-permeabilă la apă. Miezul este direct împărțit în două straturi: un strat „activ” care conține medicamentul și un strat „împins” care conține componente inerte din punct de vedere farmacologic, dar cu activitate osmolară. Membrana care înconjoară tableta este permeabilă la apă, dar nu la medicament sau acceptor osmotic. Apa din tractul intestinal intră în tabletă, crescând presiunea în stratul osmotic, care „stoarce” partea activă a medicamentului din zona centrală. Acest lucru duce la eliberarea medicamentului prin cele mai mici găuri formate cu laser din membrana exterioară a tabletei. Forma osmotică dependentă de aport de medicament în tractul digestiv nu depinde de pH-ul sau funcția motorie intestinală, ci doar de prezența unui gradient osmotic între conținutul stratului nuclear și lichidul din tractul gastro-intestinal. Fluxul medicamentului din tabletă în tractul gastro-intestinal se efectuează continuu și treptat, până când gradientul osmotic se modifică. După eliberarea completă a glipizidei din tabletă, componentele biologic inerte ale medicamentului rămân intacte pe toată perioada de tranzit a formei de dozare prin tractul gastro-intestinal și sunt îndepărtate ca o capsulă insolubilă.
După administrarea unui medicament cu eliberare prelungită, concentrația sa în plasmă crește treptat, ajungând la maxim după 6-12 ore. zi.
Sistemul terapeutic gastrointestinal este extrem de eficient în ceea ce privește efectele hipoglicemiante și este sigur în ceea ce privește reacțiile hipoglicemiante. Această calitate a medicamentului este deosebit de valoroasă pentru pacienții cu vârsta peste 65 de ani, al căror risc de a dezvolta hipoglicemie este de obicei mai mare cu efort fizic și sărind peste mese..
Glimepirida este un PSM calitativ nou, radical diferit de cele cunoscute astăzi. Datorită legării glimepiridei la o proteină cu o greutate moleculară de 65 Kd pe receptorul canalelor de potasiu dependente de ATP ale celulelor b, acest medicament are o serie de caracteristici farmacocinetice și farmacodinamice care au un efect pozitiv asupra acțiunii sale. Astfel, glimepirida interacționează cu receptorul celulei β de 2,5 ori mai rapid decât glibenclamida și se disociază cu aceasta de 9 ori mai rapid. Acest lucru realizează un debut foarte rapid al acțiunii medicamentului și asigură un risc scăzut de hipoglicemie în timpul săriturilor peste masă și al efortului fizic. O singură utilizare a medicamentului, oferind concentrația necesară pe parcursul zilei, reduce probabilitatea de a pierde un consum de droguri. O gamă largă de doze de forme sub formă de tablete de glimepiridă facilitează selectarea dozei zilnice necesare și aportul acesteia de către pacienți.
Efectul gliclazidei și gliquidonei de scădere a zahărului este oarecum mai blând decât glibenclamida. Cu toate acestea, aceste medicamente au o serie de proprietăți care permit utilizarea lor în tratamentul pacienților cu diabet de tip II. De exemplu, glicidona este singurul medicament antihiperglicemic care poate fi prescris la persoanele cu boli de rinichi. Aproximativ 95% din doza primită de medicament este excretată prin tractul gastro-intestinal și doar 5% prin rinichi. Un studiu multicentric al efectului glicidonei asupra funcției hepatice a dovedit posibilitatea utilizării sale în condiții de siguranță la persoanele cu hepatită cronică activă și colecistită calculată.
Gliclazida, pe lângă efectul hipoglicemiant, are un efect pozitiv asupra microcirculației, a sistemului de hemostază, a unor parametri hematologici și a proprietăților reologice ale sângelui, care este extrem de important pentru pacienții cu diabet zaharat. Efectele enumerate ale gliclazidei se datorează capacității sale de a reduce gradul de agregare a trombocitelor, crescând indicele lor de dezagregare relativ și vâscozitatea sângelui..
Reactii adverse atunci când se utilizează derivați de sulfoniluree, de regulă, aceștia sunt observați extrem de rar și apar după câteva săptămâni de la începerea terapiei sub formă de tulburări dispeptice, durere epigastrică, senzație de gust metalic în gură, reacții alergice, leuco și trombocitopenie, agranulocitoză, leziuni hepatice și renale toxice. Consecințele nedorite enumerate ale utilizării acestor medicamente sunt observate în cazuri excepționale și, de obicei, atunci când se utilizează PSM de a doua generație..
Contraindicație pentru numirea derivaților de sulfoniluree sunt diabetul zaharat de tip I și, în consecință, toate complicațiile sale acute, sarcina și alăptarea, insuficiența renală și hepatică, adăugarea unei boli infecțioase acute, intervenții chirurgicale extinse sau abdominale, o scădere progresivă a greutății corporale a pacientului cu indicatori nesatisfăcători ai stării metabolismului carbohidraților.

A - inhibitori ai glucozidazei

Componenta activă a glucobayului, acarboză, este o pseudotetrazaharidă cu conținut de azot de natură bacteriană, în care reziduul de maltoză este înlocuit cu un reziduu de pseudomaltoză. Acarboză inhibă competitiv enzimele zaharază, glicoamilază, maltază, dextrază și amilază pancreatică, localizate pe marginea periei epiteliului intestinului subțire și participând la etapa finală a digestiei carbohidraților. Acest lucru duce la o încetinire a descompunerii di-, oligo- și polizaharidelor în glucoză și, în consecință, o încetinire a absorbției sale. Acarboză nu are practic niciun efect asupra lactazei, care este o β-glucozidază. Astfel, principalul efect al acarbozei este scăderea nivelului de glucoză postprandial, ceea ce este foarte important în procesul de realizare a compensării metabolismului glucidic în diabetul de tip II. În plus, la monoterapia cu IG, riscul de hipoglicemie este exclus, mai ales noaptea..
Efectele secundare ale IG sunt flatulența datorată fermentării carbohidraților nefermentați și diareei. Aceste manifestări depind totuși de raportul diferitelor tipuri de carbohidrați din dietă. Deci, odată cu predominarea amidonului în dietă, reacțiile intestinale se dezvoltă cu 6 ore mai târziu decât în ​​prezența unei cantități mari de zaharoză. Odată cu adaptarea treptată a pacientului la IG, este posibil să se evite apariția efectelor secundare de mai sus.
Doza inițială de glucobay este de 50 mg o dată la culcare. În cazul unei bune toleranțe a medicamentului și a absenței efectelor secundare, cum ar fi flatulența, diareea, reacțiile alergice, doza de medicament poate fi crescută la 300 - 600 mg / zi de trei ori pe zi la mese..
Contraindicațiile pentru numirea glucobayului sunt boli gastro-intestinale, cum ar fi hernii de localizare diferită și colită ulcerativă. Cei mai eficienți inhibitori ai α-glucozidazelor în glicemia normală în repaus alimentar și în combinație cu alte medicamente antihiperglicemice.

Noi direcții în tratamentul diabetului de tip II
Repaglinidă

Repaglinida aparține clasei PSSP și este un derivat al acidului benzoic. La fel ca PSM, repaglinida stimulează secreția de insulină de către pancreas, afectând canalele K dependente de ATP ale celulelor b. Spre deosebire de derivații sulfonilureei, repaglinida se absoarbe rapid și se excretă rapid din organism. Când este administrat oral, efectul repaglinidei începe imediat, atinge un maxim după aproximativ 30-50 de minute și are un timp de înjumătățire de 48 de minute. Datorită absorbției rapide a repaglinidei în intestin și a debutului timpuriu al vârfului de acțiune, medicamentul poate fi utilizat pentru a stimula secreția de insulină ca răspuns la aportul de alimente, ceea ce ajută la normalizarea nivelului de zahăr din sânge postprandial. Datorită timpului său de înjumătățire scurt, medicamentul este excretat rapid din organism, reducând riscul apariției unor afecțiuni hipoglicemiante. Excreția repaglinidei și a produselor sale metabolice se efectuează în principal prin tractul gastro-intestinal (94%) și, prin urmare, utilizarea sa este posibilă la persoanele cu patologie a sistemului urinar..
În prezent, un nou grup de derivați tiazolidinedionici (pioglitazonă, troglitazonă, englitazonă etc.).
Medicamentele din acest grup sunt capabile să reducă direct rezistența la insulină periferică. Cel mai probabil, efectele tiazolidindionelor se datorează legării și activării receptorilor nucleari PPARg (receptor activat de proliferatorul peroxizomului). Acești receptori reglează activitatea genelor implicate în metabolismul glucozei și lipidelor..
Studiile efectuate pe culturi celulare au arătat că tiazolidindionele au proprietăți de creștere a utilizării glucozei bazale și stimulate de insulină în celule, inhibând inhibarea activității kinazei receptorului de insulină sub acțiunea concentrațiilor ridicate de glucoză, creșterea activității glicogen-sintetazei în culturile de miocite scheletice, suprimarea gluconeogenezei și oxidarea acizilor grași liberi în culturile de hepatocite precum și îmbunătățirea secreției de insulină stimulată de glucoză de către celulele b.
În plus, tratamentul cu tiazolidindione are ca rezultat o scădere cu 20% a trigliceridelor circulante și o creștere semnificativă statistic a nivelului colesterolului HDL cu 10%. Nivelul acizilor grași liberi din plasma sanguină este redus cu 15-32% (în funcție de doza de medicament). Unele dintre ele, de exemplu troglitazona, diferă prin faptul că este sintetizată pe baza de α-tocoferol, datorită căreia este capabilă să inhibe peroxidarea lipidelor..
Având în vedere capacitatea tiazolidindionelor de a reduce IR, spectrul utilizării lor terapeutice nu poate fi limitat la diabetul de tip II.
În absența posibilității de a obține compensarea diabetului de tip II cu utilizarea PSSP, este necesar să se prescrie terapia cu insulină în combinație cu PSM sau metformin. În cazul scăderii sau absenței secreției de insulină de către celulele b, pacienților li se prescrie o terapie cu insulină intensificată cu medicamente cu acțiune scurtă și prelungită.

Cititi Mai Multe Despre Cauzele Diabetului Zaharat