Diabet zaharat (E10-E14)

Dacă este necesar să identificați medicamentul care a cauzat diabetul, utilizați un cod suplimentar de cauză externă (clasa XX).

Următoarele patru caractere sunt utilizate cu titlurile E10-E14:

  • Diaberic:
    • comă cu sau fără cetoacidoză (cetoacidotică)
    • comă hipersmolară
    • comă hipoglicemiantă
  • Coma hiperglicemică NOS

.1 Cu cetoacidoză

  • acidoză fără menționarea comei
  • cetoacidoză fără menționarea comei

.2 † Cu leziuni renale

  • Nefropatie diabetică (N08.3 *)
  • Glomerulonefroză intracapilară (N08.3 *)
  • Sindromul Kimmelsteel-Wilson (N08.3 *)

.3 † Cu leziuni oculare

  • cataractă (H28.0 *)
  • retinopatie (H36.0 *)

.4 † Cu complicații neurologice

  • amiotrofie (G73.0 *)
  • neuropatie autonomă (G99.0 *)
  • mononeuropatie (G59.0 *)
  • polineuropatie (G63.2 *)
  • autonom (G99.0 *)

.5 Cu circulație periferică afectată

  • cangrenă
  • angiopatie periferică † (I79.2 *)
  • ulcer

.6 Cu alte complicații specificate

  • Artropatie diabetică † (M14.2 *)
  • neuropatic † (M14.6 *)

.7 Cu multiple complicații

.8 Cu complicații nespecificate

.9 Fără complicații

[cm. deasupra titlurilor]

Inclus: diabet zaharat (mellitus):

  • labil
  • cu debut la o vârstă fragedă
  • cu o înclinație spre cetoză

Exclus:

  • Diabet:
    • legat de malnutriție (E12.-)
    • nou-născut (P70.2)
    • în timpul sarcinii, nașterii și puerperiului (O24.-)
  • glicozurie:
    • NOS (R81)
    • renal (E74.8)
  • toleranță la glucoză afectată (R73.0)
  • hipoinsulinemie postoperatorie (E89.1)

[cm. subpozițiile de mai sus]

Inclus:

  • diabet zaharat (non-obez) (obez):
    • cu debut adult
    • cu debut la maturitate
    • fără înclinație pentru cetoză
    • grajd
  • diabet zaharat non-insulinodependent la tineri

Exclus:

  • Diabet:
    • legat de malnutriție (E12.-)
    • la nou-născut (P70.2)
    • în timpul sarcinii, nașterii și puerperiului (O24.-)
  • glicozurie:
    • NOS (R81)
    • renal (E74.8)
  • toleranță la glucoză afectată (R73.0)
  • hipoinsulinemie postoperatorie (E89.1)

[cm. subpozițiile de mai sus]

Include: diabet zaharat legat de malnutriție:

  • tip I
  • tip II

Exclus:

  • diabet zaharat în sarcină, naștere și puerperiu (O24.-)
  • glicozurie:
    • NOS (R81)
    • renal (E74.8)
  • toleranță la glucoză afectată (R73.0)
  • diabet zaharat al nou-născutului (P70.2)
  • hipoinsulinemie postoperatorie (E89.1)

[cm. subpozițiile de mai sus]

Exclus:

  • Diabet:
    • legat de malnutriție (E12.-)
    • neonatal (P70.2)
    • în timpul sarcinii, nașterii și puerperiului (O24.-)
    • tip I (E10.-)
    • tip II (E11.-)
  • glicozurie:
    • NOS (R81)
    • renal (E74.8)
  • toleranță la glucoză afectată (R73.0)
  • hipoinsulinemie postoperatorie (E89.1)

[cm. subpozițiile de mai sus]

Include: diabet zaharat NOS

Exclus:

  • Diabet:
    • legat de malnutriție (E12.-)
    • nou-născut (P70.2)
    • în timpul sarcinii, nașterii și puerperiului (O24.-)
    • tip I (E10.-)
    • tip II (E11.-)
  • glicozurie:
    • NOS (R81)
    • renal (E74.8)
  • toleranță la glucoză afectată (R73.0)
  • hipoinsulinemie postoperatorie (E89.1)

Tratamentul sindromului piciorului diabetic

Sindromul piciorului diabetic (DFS) este o complicație a diabetului zaharat decompensat, caracterizat prin modificări funcționale și anatomice ale țesuturilor piciorului. Patologia se dezvoltă ca urmare a tulburărilor metabolice, care implică distrugerea pereților vaselor și o încetinire a fluxului sanguin în partea distală a picioarelor. Semnele sale sunt fisuri la nivelul talpii, hiperkeratoză, durere la nivelul picioarelor, leziune necrotică ulcerativă.

Esența piciorului diabetic și codul său ICD-10

În endocrinologie, boala este considerată un complex de modificări anatomice și funcționale care apar pe fondul osteoartropatiei, tulburărilor neurotrofice, macro și microangiopatiei. Acest lucru implică dezvoltarea unor reacții purulente-necrotice care cresc riscul de rănire a structurilor osoase și moi. În cazurile avansate, SDS este însoțită de gangrena, care se întinde adesea nu numai la picioare, ci și la nivelul picioarelor inferioare. Într-o astfel de situație, pacienților li se arată amputarea secțiunii finale a extremităților inferioare..

Piciorul diabetic este un termen umbrelă care combină mai multe complicații ale diabetului decompensat. În cazul dezvoltării lor, se observă modificări patologice la nivelul piciorului, însoțite de deteriorarea formațiunilor osteoarticulare și musculo-ligamentare. Procesele necrotice se manifestă ca urmare a disfuncției vaselor periferice, a pielii, nervilor, articulațiilor și oaselor.

În Clasificarea internațională a bolilor (ICD-10), patologia endocrină este clasificată ca E10-E14 „Diabet zaharat”. I se atribuie codul E10.5 sau E11.5, care depinde de etiologia și forma bolii.

Cauze și mecanismul dezvoltării

Legăturile patogene cheie ale SDS includ infecția, angiopatia și neuropatia. Pacienții cu diabet experimentează uneori hiperglicemie necorectată prelungită, care poate provoca modificări patologice în venele și arterele periferice, precum și în nervi. Angiopatia provoacă o scădere a permeabilității și rezistenței rețelelor capilare, o creștere a gradului de vâscozitate a sângelui, datorită căreia există o încălcare a circulației sanguine și a nutriției structurilor ligamentoase-musculare.

Un rol important în patogeneza bolii îl joacă factori provocatori precum:

  • Neuropatie - tulburări în funcționarea sistemului nervos cauzate de deteriorarea vaselor de sânge și nutriția insuficientă a țesuturilor.
  • Macroangiopatie - o scădere a tonusului pereților vasculari din cauza afectării metabolismului proteinelor și lipidelor la pacienții diabetici.
  • Osteoartropatie - distrugerea oaselor și a articulațiilor articulare pe fondul nivelurilor crescute de zahăr din sânge și modificări ale inervației piciorului datorită dezvoltării neuropatiei.

Piciorul diabetic este una dintre complicațiile destul de rare și formidabile ale patologiilor endocrine. Datorită glicozilării crescute a proteinelor, mobilitatea articulațiilor articulare scade, se modifică forma oaselor și crește sarcina pe piciorul rănit. Ca urmare a sensibilității reduse a țesuturilor, cel mai mic traumatism duce la apariția unor defecte ulcerative care nu se vindecă mult timp..

Ulcerele trofice formate pe pielea picioarelor se pot infecta cu bacterii patogene:

  • streptococi;
  • colibacterii;
  • stafilococi.

Agenții patogeni produc hialuronidază, care slăbește țesuturile și, prin urmare, dezvoltă necroză a țesutului adipos, a fibrelor musculare și a structurilor osteo-ligamentare. Cu inflamația infecțioasă a pielii, riscul de a dezvolta inflamație purulentă difuză și gangrena piciorului crește.

Cu diabetul decompensat, crește probabilitatea modificărilor locale la nivelul membrelor. Acestea sunt numite „probleme minore ale piciorului”:

  • unghii încarnate;
  • bataturi;
  • leziuni fungice ale pielii;
  • bataturi;
  • onicomicoza;
  • tocuri crăpate.

Complicațiile piciorului diabetic sunt cauzate de purtarea încălțămintei incomode. Datorită scăderii sensibilității țesuturilor, pacienții nu simt că pantofii sau cizmele achiziționate freacă sau strâng puternic degetele și piciorul.

Clasificarea piciorului diabetic

În funcție de simptomele predominante ale bolii, se pot distinge trei tipuri de picior diabetic:

  1. Ischemic - apare pe fondul angiopatiei și apare în 7-10% din cazuri. Se caracterizează prin afectarea fluxului sanguin la nivelul extremităților, alterarea nutriției și schimbul de gaze în țesuturi. Forma ischemică a piciorului diabetic este adesea însoțită de obliterare sau distrugere a venelor și arterelor. Principalele manifestări ale patologiei sunt: ​​umflarea piciorului, durere severă la nivelul picioarelor, hiperpigmentare a pielii, oboseală la mers, șchiopătare.
  2. Neuropatul este o consecință a inervației afectate a capătului membrelor. Apare în 60-75% din toate formele de SDS. Semnele tipice ale formei neuropatice a piciorului diabetic includ: anhidroză, hiperkeratoză și fracturi spontane, sensibilitate scăzută (temperatură, tactilă), piele uscată, deformare a metatarsului, picioare plate.
  3. Mixt - combină manifestările formelor de mai sus ale SDS. Forma neuroischemică a piciorului diabetic este diagnosticată în 25-30% din cazuri..

În funcție de complicații, o altă clasificare a bolii este utilizată în endocrinologie, conform căreia este împărțită în cinci tipuri:

  • fractură patologică;
  • ischemie cronică a membrelor;
  • deformarea piciorului;
  • scleroza calcificată a Menckeberg;
  • ulcer, localizare, grad Wagner.

Severitatea SDS

În funcție de severitatea simptomelor unui picior diabetic în diabetul zaharat, se pot distinge următoarele etape de patologie:

  • 0 - modificările patologice ale membrelor sunt încă absente, cu toate acestea, apar condițiile prealabile pentru apariția acestora: deformarea piciorului, sensibilitatea scăzută a țesuturilor, peelingul pielii.
  • 1 - primele răni trofice se formează pe suprafața epidermei, dar prevalența lor este limitată exclusiv de picior.
  • 2 - nu numai dermul, ci și mușchii cu țesut subcutanat încep să fie distruși. Structurile osos-articulare în locuri din focarele inflamației rămân neafectate până acum.
  • 3 - ligamentele și oasele sunt implicate în inflamație, ceea ce crește riscul fracturilor piciorului.
  • 4 - datorită leziunii necrotice a piciorului, se dezvoltă gangrena de tip limitat.
  • 5 - răspândirea rapidă a inflamației duce la deteriorarea extinsă a țesuturilor de către gangrena, nu numai a picioarelor, ci și a piciorului inferior.

În etapele inițiale de dezvoltare a piciorului diabetic, pacienții cu diabet zaharat nu sunt nici măcar conștienți de prezența unei complicații. Piciorul afectat arată ca de obicei, deși durerea și sensibilitatea la temperatură scad. Pacienții cu boli neuropatice poartă încălțăminte incomodă care exercită presiune pe degetele de la picioare și perturbă alimentarea cu sânge a țesuturilor moi, dar nu simt disconfort.

Ulterior, crăpăturile de pe talpă, abraziuni și hidropiză izbucnitoare provoacă leziuni micotice ale pielii și unghiilor.

Simptome și grupuri de risc

Manifestările clinice ale SDS sunt determinate de forma bolii și de stadiul de dezvoltare a patologiei. Primele semne ale piciorului diabetic sunt:

  • umflarea membrelor inferioare;
  • durere în timpul mersului;
  • modificarea sensibilității dermei.

Diabeticii trebuie atenționați la oboseală și disconfort la nivelul picioarelor, chiar și în repaus. Apariția piciorului diabetic este adesea indicată de o modificare a culorii pielii asociată cu afectarea fluxului sanguin și a ischemiei tisulare. De asemenea, pacienții ar trebui să fie alarmați de vindecarea îndelungată a abraziunilor mici și a fisurilor..

Semne ale piciorului diabetic neuropat

SDS se caracterizează prin apariția unor reacții patologice în acele părți ale piciorului care suferă presiune maximă în timp ce merg pe jos sau în picioare. Regiunile interfalangiene, tampoanele pentru călcâi și degetul mare sunt afectate în primul rând. Principalele semne și simptome ale piciorului diabetic includ:

  • umflarea picioarelor sub gleznă;
  • apariția calusurilor pe picior;
  • îngroșarea pielii pe talpă;
  • derm uscat;
  • ulcere pe suprafața piciorului;
  • deformarea degetelor.

Cu forma neuropatică a SDS, rănile trofice apar în acele locuri care sunt expuse la presiune maximă în timpul mersului. Când oasele sunt deteriorate, degetele se deformează și, prin urmare, devin în formă de cârlig.

Manifestări ale piciorului diabetic ischemic

Debutul bolii se caracterizează prin apariția durerii la mers și oboseală musculară rapidă în timpul mișcării. O manifestare caracteristică a acestei forme de patologie este claudicația intermitentă. Din cauza aportului insuficient de sânge la țesuturi și a durerii la nivelul picioarelor, pacientul este obligat să șchiopăteze pentru a reduce severitatea disconfortului.

Specialiștii identifică următoarele simptome ale piciorului diabetic ischemic:

  • umflături în zona gleznei;
  • albirea pielii;
  • hiperpigmentarea dermei;
  • ulcerarea talpii;
  • lipsa pulsației în arterele piciorului;
  • cruste negru-maronii pe ulcere.

Dacă sensibilitatea extremităților inferioare este redusă și apar zone de hiperpigmentare pe suprafața pielii, acest lucru poate indica dezvoltarea unei forme ischemice de SDS..

Pentru a determina stadiul bolii, se evaluează distanța distanței pe care pacientul o poate depăși fără asistență. Dacă lungimea traseului parcurs nu depășește 200 m, se diagnostichează gradul 3 al SDS. Odată cu progresia bolii, se observă necroza țesuturilor, datorită căreia se dezvoltă ulterior gangrena.

Manifestări ale gangrenei diabetice

Leziunea gangrenoasă este cea mai redutabilă complicație a diabetului decompensat și a SDS. Se dezvoltă datorită afectării fluxului sanguin în extremitățile inferioare, deteriorării nutriției țesuturilor și inflamației infecțioase a zonelor deteriorate ale pielii. O posibilă consecință a gangrenei este moartea pacientului, prin urmare, dacă se constată o problemă, recurg la amputarea zonelor afectate ale membrelor..

Grupuri cu risc

Riscul de complicații severe există pentru toți diabeticii, dar cel mai adesea DFS apare la pacienții care suferă de:

  • hipertensiune arteriala;
  • polineuropatie;
  • hiperlipidemie;
  • hiperkeratoza;
  • boală cardiacă ischemică;
  • deformarea piciorului;
  • ateroscleroza etc..

Conform statisticilor, mai mult de 40% dintre persoanele cu diabet sunt expuse unui risc crescut. Pentru a preveni complicațiile periculoase, se recomandă o examinare de rutină de către un specialist de cel puțin o dată pe an. Cu o formă decompensată a bolii, este prescris un tratament preventiv, care vizează îmbunătățirea circulației sângelui la nivelul extremităților și îmbunătățirea trofismului tisular..

Diagnostic

O abordare multidisciplinară este utilizată pentru a examina pacienții cu DFS. Diagnosticul piciorului diabetic prevede consultarea nu numai cu un diabetolog, ci și cu medicii de specialități conexe - endocrinolog, ortoped, podolog, chirurg vascular etc. Autoexaminarea joacă un rol cheie în detectarea bolii, al cărei scop este detectarea în timp util a următoarelor modificări patologice:

  • deformarea degetelor;
  • piele uscata;
  • senzații dureroase la mers;
  • deteriorarea micotică a unghiilor;
  • albire a pielii.

Metodele pentru diagnosticarea sindromului piciorului diabetic sunt determinate de manifestările clinice ale bolii și complicațiile asociate. În absența simptomelor severe, se utilizează următoarele metode de examinare:

  1. Analiza sângelui - determină nivelul de glucoză, colesterol și lipoproteine ​​din serul sanguin.
  2. Examinarea fizică - vă permite să determinați gradul de durere, vibrații, sensibilitate tactilă și la temperatură a țesuturilor.
  3. Analiza urinei - detectează concentrația corpurilor cetonice și a zahărului.

Gradul de deteriorare a structurilor musculo-ligamentare și osoase în formă ischemică de SDS este determinat folosind metode precum:

  • Angiografie radiopacă - evaluarea stării arterelor periferice la extremitățile inferioare.
  • Densitometria cu ultrasunete este o metodă neinvazivă pentru măsurarea densității minerale osoase.
  • Arteriografia CT periferică - o scanare tomografică a vaselor de sânge care se efectuează pentru a identifica leziunile stenozante.
  • Ecografia vaselor piciorului - evaluarea vitezei fluxului sanguin arterial în extremitățile inferioare.
  • Cultura bacteriană a descărcării purulente - determinarea agentului cauzal al infecției în afectarea țesutului necrotic.

În timpul diagnosticului, se iau în considerare rezultatele tuturor studiilor instrumentale de mai sus. Dacă se suspectează osteoartropatie, un specialist efectuează o radiografie a piciorului în două proiecții.

Tratamentul piciorului diabetic

Principiile terapiei depind de forma și stadiul dezvoltării DFS la pacienții diabetici. Tratamentul cuprinzător pentru sindromul piciorului diabetic include:

  • farmacoterapie;
  • tratamentul local al ulcerelor;
  • aderarea la programul dietetic;
  • interventie chirurgicala.

Optimizarea nivelului de zahăr din sânge necesită schimbarea dozei de insulină sau trecerea pacientului la terapia intensivă cu insulină. În prezența defectelor ulcerative și a leziunilor gangrenoase, acestea recurg la intervenție chirurgicală.

Medicament

Tratamentul conservator al piciorului diabetic la domiciliu poate include măsuri de bază și suplimentare. Pentru a preveni modificările patologice la nivelul extremităților, se utilizează medicamente care vizează tratarea bolii de bază, adică Diabet. Când apar ulcere trofice, terapia cu antibiotice este posibilă folosind următoarele antibiotice:

  • Clindamicina, Rifampicina - distruge infecția stafilococică.
  • Ertapenem, Ceftriaxonă - distruge structurile celulare ale bacteriilor coliforme.
  • Eritromicina, Amoxicilina - inhibă dezvoltarea streptococilor.
  • Daptomicină, Linezolid - distruge tulpinile de microbi rezistente la meticilină.

În cazurile severe de boală, se efectuează administrarea intravenoasă de medicamente sistemice. Reducerea concentrației de agenți patogeni din organism favorizează vindecarea ulcerului și regenerarea țesuturilor. Tratamentul ulcerelor diabetice la nivelul piciorului implică tratarea rănilor cu unguente care conțin uree, antioxidanți și un antiseptic - Diaderm, Vitra, Ureata, Diaultraderm.

Utilizarea sistematică a medicamentelor previne progresia proceselor necrotice și a inflamației.

Exercițiile fizice reprezintă o bună prevenire a SFD la pacienții cu diabet decompensat. Sarcinile moderate pe picioare contribuie la normalizarea fluxului sanguin la nivelul membrelor și la trofismul tisular. Pentru a întări mușchii și a crește elasticitatea vaselor de sânge, pot fi utilizate următoarele exerciții:

  • strângerea unei mingi de cauciuc cu degetele de la picioare;
  • ridicarea pe degetele de la picioare;
  • mersul pe interiorul și exteriorul piciorului;
  • rulare cu un picior de obiecte cilindrice;
  • apucând o bucată de țesătură de pe podea.

Pentru a obține efectul terapeutic dorit, se recomandă exerciții zilnice dimineața și seara. Conform observațiilor practice, terapia prin efort reduce riscul de complicații de 2,5 ori.

Hirudoterapie

SDS este tratat cu succes cu lipitori medicinale. În momentul aspirării la suprafața pielii, acestea încep să secrete hirudină, care afectează parametrii hemodinamici ai sângelui, îmbunătățind astfel circulația sângelui la nivelul membrelor. Hirudoterapia nu este unul dintre standardele pentru tratarea DFS, dar este adesea utilizată datorită eficienței sale ridicate.

În plus față de hirudină, lipitorile medicinale secretă o serie de substanțe active terapeutic, care au un efect benefic asupra stării diabeticilor:

  • viburnul - previne lipirea celulelor sanguine și formarea cheagurilor de sânge în venele profunde ale picioarelor;
  • destabilaza - are un efect bacteriostatic, reducând astfel riscul de inflamație infecțioasă a rănilor la nivelul piciorului;
  • hialuronidază - accelerează scurgerea lichidului intercelular, ceea ce previne apariția edemului.

în hirudoterapie, se folosesc doar anumite lipitori maro pal sau verzui, care secretă enzime specifice care împiedică coagularea sângelui.

Cura de slabire

Nutriția rațională în timpul tratamentului bolii are un impact semnificativ asupra eficacității terapiei și a ratei de recuperare a pacienților. Dieta terapeutică pentru SDS are drept scop rezolvarea mai multor probleme:

  • scăderea conținutului de colesterol;
  • stabilizarea nivelului de zahăr din sânge;
  • scăderea greutății corporale și a sarcinii pe membre;
  • reaprovizionarea lipsei de vitamine din organism.

Chiar și o restaurare parțială a proceselor metabolice la diabetici previne dezvoltarea complicațiilor vasculare, ischemiei și gangrenei. Potrivit nutriționiștilor, alimentele de origine vegetală ar trebui să prevaleze în dietă. Acestea previn absorbția zahărului din alimente în fluxul sanguin, ceea ce ajută la restabilirea nivelului de glucoză plasmatică.

Conform programului de nutriție dietetică, diabeticii ar trebui să includă în meniul zilnic alimente precum:

  • fasole verde;
  • vânătă;
  • castraveți;
  • Mazăre;
  • varză;
  • Sfeclă;
  • ridiche;
  • ciuperci;
  • roșii;
  • țelină;
  • dovlecel;
  • ceai verde.

Experții recomandă excluderea completă a alimentelor de cofetărie, băuturi alcoolice, gri, grăsimi animale, pâine albă, paste și produse din soia. Acestea conțin zahăr în concentrații variate, ceea ce duce la o creștere a nivelului de glucoză din sânge.

Remediile populare

Pentru a reduce severitatea proceselor inflamatorii ale pielii cu SDS, pot fi utilizate preparate din plante medicinale și produse alimentare. Multe dintre ele au proprietăți antifhlogistice, de vindecare a rănilor și antiseptice..

Tratamentul piciorului diabetic cu remedii populare poate fi utilizat ca adjuvant al terapiei medicamentoase sistemice și locale..

Unele dintre cele mai bune rețete includ:

  1. Loțiuni cu ulei de cuișoare: o bucată de tifon împăturită în mai multe straturi este umezită în lichid și aplicată pe zonele afectate timp de 2-3 ore. Procedura se efectuează de mai multe ori pe zi pentru a înmuia pielea și a accelera vindecarea ulcerelor trofice..
  2. Tortilla de făină de orez: Orezul este zdrobit și apoi amestecat cu metoda topită. Un mic tort este modelat dintr-un amestec gros, care se aplică pe picior, acoperit cu folie alimentară și o eșarfă caldă.
  3. Compresele serice: o bucată de vată sau tifon este umezită în lichid și aplicată pe tocuri sau ulcere crăpate, după care este înfășurată cu folie alimentară. Procedura trebuie repetată de 3-4 ori pe zi pentru a preveni supurația..

Nu trebuie să recurgeți la utilizarea de remedii populare fără a vă consulta mai întâi medicul.

Încălțăminte ortopedică

Demineralizarea oaselor și scăderea elasticității mușchilor din picior crește probabilitatea de rănire. Pentru a preveni deformarea structurilor osoase și pentru a evita fracturile, diabeticilor li se recomandă să poarte doar pantofi ortopedici. Atunci când îl cumpărați, trebuie să vă ghidați după următoarele criterii de selecție:

  1. Număr minim de cusături interne.
  2. Talpă rigidă și antiderapantă.
  3. Material superior elastic.
  4. Grosime suficientă a branțului (cel puțin 1 cm).
  5. Volum reglabil cu velcro.

Purtarea încălțămintei potrivite va ajuta la reducerea stresului pe degetele de la picioare și tocuri și va preveni ciupirile și calusurile..

Intervenție chirurgicală

Necesitatea tratamentului chirurgical se datorează apariției unor complicații destul de formidabile. Indicațiile pentru intervenția chirurgicală pot fi:

  • necroză tisulară;
  • flegmon;
  • abces;
  • blocarea vaselor de sânge;
  • trauma.

În funcție de complicațiile din tratamentul DFS, pot fi utilizate următoarele tipuri de operații:

  • necrectomie - excizia țesutului neviabil;
  • angioplastie - deschiderea vaselor afectate pentru a-și extinde diametrul interior și a normaliza fluxul sanguin;
  • amputare - îndepărtarea părții finale a membrelor în caz de leziuni gangrenoase.

Chirurgia modernă este capabilă să ofere cel puțin 10 tehnici diferite minim invazive menite să restabilească aportul de sânge arterial la picior. Pentru a normaliza trofismul țesutului în clinicile din Moscova, se efectuează operații vasculare, cum ar fi altoirea by-pass autovenos, tromboembolectomie, dilatare endovasculară etc..

Ultimele metode de tratament

De mulți ani, oamenii de știință dezvoltă noi modalități de a scăpa de boală, care vizează vindecarea rapidă a ulcerelor trofice și prevenirea gangrenei. În Germania, au început deja să fie introduse metode mai eficiente de tratare a DFS, care includ:

  • tratament biomecanic;
  • metoda cu jet de plasmă;
  • tratamentul cu factori de creștere;
  • terapia cu unde de șoc extracorporale.

Potrivit multor medici, una dintre cele mai promițătoare direcții în tratamentul picioarelor diabetice este tehnica celulelor stem. Utilizarea acestuia în diferite etape ale tratamentului bolii promovează auto-reînnoirea țesuturilor deteriorate și vindecarea rănilor trofice.

Îngrijirea picioarelor: instrucțiuni detaliate

Dacă o persoană suferă de diabet, atunci se încadrează automat în grupul de risc. De aceea, diabeticii ar trebui să solicite ajutor medical atunci când apar cele mai mici semne de inflamație a piciorului. Îngrijirea picioarelor pentru SDS include mai multe reguli:

  • Spalare zilnica. Picioarele trebuie spălate cel puțin de două ori pe zi, acordând o atenție specială zonei interdigitale. După procedură, pielea trebuie să fie bine uscată și tratată cu un antiseptic.
  • Evitarea temperaturilor extreme. Diabeticii trebuie să se ferească de supraîncălzirea și hipotermia extremităților, deoarece acest lucru poate duce la o circulație deficitară în picior și la dezvoltarea neuropatiei.
  • Examinarea zilnică a membrelor. În caz de zgârieturi, abraziuni sau fisuri, este necesar să tratați pielea cu unguente dezinfectante și vindecătoare ale rănilor.
  • Schimbarea zilnică a șosetelor. Respectarea igienei reduce riscul apariției micozei pielii și a unghiilor. De aceea, medicii recomandă schimbarea șosetelor sau a ciorapilor cel puțin o dată pe zi..
  • Tunderea corectă a unghiilor. Pentru a preveni pătrunderea plăcilor de unghii în țesuturile moi, acestea trebuie tăiate doar fără a rotunji colțurile.

Predicția și prevenirea piciorului diabetic

SDS este o complicație care pune viața în pericol. Cu toate acestea, odată cu trecerea la timp a terapiei medicamentoase și respectarea măsurilor preventive, este posibil să se reducă riscul de ulcer trofic și gangrenă. Prevenirea piciorului diabetic include:

  • spălarea zilnică și examinarea picioarelor;
  • purta doar pantofi ortopedici;
  • monitorizarea regulată a nivelului glicemiei;
  • utilizarea șosetelor și ciorapilor fără sudură;
  • refuzul utilizării tencuielilor de porumb;
  • consultați un medic pentru inflamații sau leziuni traumatice ale pielii.

Respectarea recomandărilor simple pentru îngrijirea picioarelor ajută la evitarea apariției complicațiilor în 84% din cazuri. Trebuie să înțelegeți că SDS este una dintre principalele cauze ale amputării membrelor. Pentru a preveni necroza țesuturilor, pacienții trebuie să-și monitorizeze starea de sănătate, să trateze bolile dermatologice la timp și să poată preveni leziunile piciorului.

Piciorul diabetic: codul ICD-10, cauzele și tratamentul sindromului

Una dintre cele mai grave complicații ale diabetului zaharat este sindromul piciorului diabetic.

La un pacient care nu respectă dieta prescrisă, monitorizând slab nivelul zahărului din sânge, în stadiul decompensării (de regulă, la 15-20 de ani de la diagnosticarea bolii), o astfel de complicație se va manifesta neapărat într-o formă sau alta.

Piciorul diabetic conform ICD 10 este o complicație periculoasă, care duce adesea la gangrenă (necroză tisulară).

Complicații ale diabetului zaharat

Adesea, complicațiile diabetului zaharat apar din vina pacientului însuși. Dacă este neglijent în tratament, neglijează recomandările medicale, nu își monitorizează dieta, injectează prematur insulină, indiferent de tipul bolii, cu siguranță vor începe complicațiile.

Adesea, consecințele pot fi severe și, în multe cazuri, nu este exclus un rezultat letal. Bolile concomitente, leziunile, dozarea incorectă a insulinei sau utilizarea medicamentelor expirate (sau de calitate scăzută) pot provoca complicații.

Unele dintre cele mai acute complicații ale diabetului zaharat sunt:

  • lacidoză - o încălcare a mediului acid din corp datorită acumulării unei cantități mari de acizi lactici;
  • cetoacidoza - o creștere a numărului de corpuri cetonice din sânge din cauza cantității insuficiente de insulină;
  • comă hipoglicemiantă - rezultatul unei scăderi accentuate a nivelului de glucoză;
  • coma hiperosmolară - rezultatul unei creșteri accentuate a nivelului de zahăr;
  • sindromul piciorului diabetic - cauzat de patologii vasculare la nivelul extremităților inferioare;
  • retinopatia este o consecință a tulburărilor la nivelul vaselor oculare;
  • encefalopatie - afectarea țesutului cerebral din cauza disfuncției vasculare;
  • neuropatie - o încălcare a funcționalității nervilor periferici din cauza lipsei de oxigenare a țesuturilor;
  • afectarea dermei - manifestări frecvente cauzate de tulburări metabolice în celulele pielii.

    Piciorul diabetic - Prezentare generală a informațiilor

    Tot conținutul iLive este revizuit de experți medicali pentru a se asigura că este cât se poate de exact și de fapt posibil.

    Avem îndrumări stricte pentru selectarea surselor de informații și ne conectăm doar la site-uri web de renume, instituții de cercetare academică și, acolo unde este posibil, cercetări medicale dovedite. Vă rugăm să rețineți că numerele dintre paranteze ([1], [2] etc.) sunt linkuri care pot fi făcute clic către astfel de studii.

    Dacă credeți că oricare dintre conținutul nostru este inexact, învechit sau altfel îndoielnic, selectați-l și apăsați Ctrl + Enter.

    Sindromul piciorului diabetic este o afecțiune patologică în diabetul zaharat caracterizată prin leziuni ale pielii, țesuturilor moi, oaselor și articulațiilor și se manifestă prin ulcere trofice, modificări ale pielii articulare și procese purulente-necrotice.

    Cod ICD-10

    Epidemiologia piciorului diabetic

    Piciorul diabetic apare la 10-25% dintre pacienții cu diabet zaharat și este principala cauză a amputărilor membrelor inferioare, care se efectuează la pacienții cu diabet zaharat de 17-45 ori mai des decât la cei fără metabolismul carbohidraților afectat. Acest factor determină invaliditatea timpurie și mortalitatea la pacienții cu diabet zaharat..

    Cauzele și patogeneza sindromului piciorului diabetic

    Principalele motive pentru dezvoltarea sindromului piciorului diabetic:

    • neuropatie periferica,
    • ischemie a extremităților inferioare;
    • Traumatism picior "minor";
    • deformarea piciorului;
    • infecţie.

    Factori de risc pentru dezvoltarea sindromului piciorului diabetic:

    • polineuropatia diabetică în stadiul manifestărilor clinice;
    • boli ale arterelor periferice de orice geneză (inclusiv microangiopatia diabetică);
    • deformarea picioarelor oricărei geneze;
    • scăderea marcată a acuității vizuale, orbire;
    • nefropatie diabetica;
    • traiul singuratic al pacienților vârstnici;
    • abuzul de alcool;
    • fumat.

    Semne și simptome clinice ale sindromului piciorului diabetic

    Caracteristicile clinice ale formelor neuropatice și ischemice ale sindromului piciorului diabetic sunt prezentate în tabel.

    Pentru a rezolva problema necesității terapiei cu antibiotice, recunoașterea în timp util a semnelor sistemice și locale ale infecției plăgii este de o mare importanță..

    Semne sistemice ale unei infecții rănite:

    • febră;
    • intoxicaţie;
    • leucocitoza.

    Diagnosticul sindromului piciorului diabetic

    Diagnosticul precoce al semnelor inițiale de afectare a sistemului nervos periferic, a sistemului vascular, a țesuturilor moi și a structurilor osoase ale extremităților inferioare are drept scop prevenirea amnistiei la pacienți. diabetul zaharat.

    Pentru efectuarea unei căutări inițiale de diagnostic, un studiu clinic general și un set minim de metode de diagnostic instrumental sunt adesea suficiente pentru a ajuta la determinarea stării de inervație periferică și a fluxului sanguin arterial principal..

    Ce trebuie examinat?

    Cum se examinează?

    Ce teste sunt necesare?

    Pe cine să contactezi?

    Tratamentul sindromului piciorului diabetic

    Principiile tratamentului conservator pentru sindromul piciorului diabetic:

    • compensarea diabetului zaharat;
    • antibioterapie.

    Principiile de prevenire a sindromului piciorului diabetic

    • tratamentul pacienților;
    • purtarea regulată a pantofilor ortopedici;
    • îndepărtarea regulată a hiperkeratozei

    Cantitatea de îngrijire medicală necesară depinde de stadiul bolii. Tratamentul pacienților cu sindromul piciorului diabetic în stadiul I constă într-un tratament adecvat al defectului plăgii și al zonei afectate a piciorului. Pacienții cu stadiul IA necesită o examinare mai detaliată pentru a evalua starea circulației sângelui. În stadiul II al sindromului piciorului diabetic, este indicată numirea tratamentului cu antibiotice, tratamentul local și descărcarea membrului. Pacienții cu stadiul IV-V al sindromului piciorului diabetic necesită spitalizare imediată într-un spital chirurgical, tratament complex conservator și chirurgical.

    O complicație periculoasă a diabetului zaharat picior diabetic: simptome și tratament, fotografii ale stadiului inițial al bolii, caracteristici ale îngrijirii picioarelor

    Sindromul piciorului diabetic este un complex de modificări anatomice și funcționale ale țesuturilor piciorului datorate diabetului zaharat. Patologia duce la dezvoltarea proceselor ulcerative și necrotice în țesuturile moi, deteriorarea articulațiilor și a oaselor. De regulă, boala apare la 15-20 de ani de la diagnosticarea diabetului zaharat, dar se întâmplă chiar mai devreme. Picior diabetic cod ICD 10 E10.4, E10.5, E10.6.

    Grupul de risc pentru dezvoltarea sindromului include aproximativ jumătate dintre pacienții cu diabet zaharat. 90% din cazurile de picior diabetic sunt asociate cu diabetul de tip 2. Tratamentul patologiei se efectuează într-un mod cuprinzător și include o serie de măsuri menite să oprească procesul degenerativ, evitând complicațiile. Din păcate, mai des tratamentul începe deja în etapele ulterioare ale procesului, ceea ce necesită în cele din urmă amputarea membrului..

    Cauze și mecanisme de apariție

    O creștere cronică a zahărului în diabet, care nu este corectată, determină modificări ale vaselor de sânge (angiopatie) și ale fibrelor nervoase periferice (neuropatie). Elasticitatea și permeabilitatea vaselor scade, sângele devine mai vâscos. Acest lucru duce la o întrerupere a traficului de țesuturi, o scădere a elasticității și permeabilității vaselor de sânge. Deficiența fluxului sanguin (ischemie) determină o scădere a funcțiilor de protecție a țesuturilor și deteriorarea nervilor o scădere a sensibilității.

    Datorită circulației sanguine slabe și a scăderii sensibilității țesuturilor, orice leziuni ale piciorului determină apariția ulcerelor trofice care nu se vindecă. Ele sunt adesea infectate cu diverse bacterii. Infecția slăbește țesuturile din apropiere și se răspândește mai departe, lăsând modificări necrotice. Acest lucru poate duce la un abces, gangrena piciorului..

    Toți diabeticii pot dezvolta un picior diabetic, dar persoanele care au un istoric de:

    • polineuropatia diabetică periferică,
    • ateroscleroza,
    • Boală cardiacă ischemică,
    • hipertensiune,
    • hiperlipidemie.

    Aflați instrucțiunile pentru utilizarea comprimatelor Mercazolil pentru normalizarea glandei tiroide.

    Citiți despre primele semne și simptome ale cancerului ovarian la femei, precum și despre tratamentul cancerului, la această adresă.

    Riscul de rănire a piciorului este crescut de modificările locale:

    • infectii fungice,
    • unghie încarnată,
    • calusuri,
    • bataturi,
    • fisuri,
    • igiena slabă a picioarelor.

    Multe defecte pot apărea din pantofii selectați în mod necorespunzător, care pot răni și răni picioarele.

    Clasificare și grade de dezvoltare

    În funcție de manifestările clinice predominante, există mai multe tipuri de picior diabetic:

    • ischemic,
    • neuropatice,
    • amestecat.

    Piciorul diabetic ischemic (10% din cazuri) este o consecință a afectării fluxului sanguin în vase din cauza necrozei țesuturilor. Este diagnosticat mai des la persoanele de peste 50 de ani, cu patologii cardiovasculare concomitente. Este însoțit de umflarea extremităților, modificări ale pigmentării pielii, șchiopătare.

    Forma neuropatică (aproximativ 60-70% din cazuri) este asociată cu deteriorarea fibrelor nervoase din picioare. Se manifestă printr-o scădere a sensibilității picioarelor, apariția picioarelor plate și deformarea oaselor. Este mai des diagnosticat la persoanele sub 40 de ani cu o experiență diabetică mai mare de 5 ani care abuzează de alcool.

    Forma mixtă combină caracteristicile ischemice și neuropatice. Atât fibrele nervoase, cât și vasele de sânge sunt afectate. Pericolul acestei forme de picior diabetic este că sindromul durerii este ușor sau deloc, ceea ce complică diagnosticul precoce al patologiei.

    În funcție de severitatea manifestărilor patologice, există mai multe etape ale procesului degenerativ:

    • 0 piciorul începe să se deformeze, pielea se desprinde. Fără ulcere cutanate.
    • 1 leziuni se formează numai în interiorul pielii.
    • 2 mușchi, fibre, tendoane sunt deja implicați în procesul patologic.
    • 3 distrugerea se extinde la țesutul osos.
    • 4 formarea gangrenei limitate.
    • 5 leziune gangrenoasă difuză.

    Primele semne și simptome

    Simptomele piciorului diabetic depind de forma de dezvoltare a bolii. Debutul procesului patologic este evidențiat de durere la mers. Se observă oboseală rapidă a membrelor. Deformitatea piciorului apare sub formă de degetele de la picioare, în formă de ciocan.

    Pe fondul durerii, apare șchiopătarea, cauzată de o deficiență a aportului de sânge la mușchii picioarelor în timpul exercițiului. Se produce umflarea piciorului. Devine rece și palidă. Când examinați un picior dureros, puteți vedea zone hiperpigmentate.

    Semnul tipic al piciorului diabetic este porumbul, crăpăturile și rănile și ulcerele care nu se vindecă. Principalele lor situri de localizare sunt 1 și 5 articulații metatarsofalangiene și suprafețele lor laterale. Ulcerele rezultate sunt acoperite cu o crustă maro-negru. Datorită scăderii sensibilității picioarelor la tăierea unghiilor, apare pareza. În locul lor se formează și ulcere..

    În stadiul târziu al bolii, se dezvoltă necroza țesuturilor picioarelor. Acest lucru duce la gangrena piciorului și chiar la nivelul piciorului inferior. Zona afectată se întunecă, țesuturile mor. Patologia poate fi complicată de leziuni infecțioase.

    Pe o notă! Una dintre varietățile piciorului diabetic este osteoartropatia (articulația Charcot). Procesele distructive se dezvoltă cu deteriorarea articulațiilor și a oaselor. O manifestare caracteristică a patologiei este osteoporoza. Există frecvent fracturi, deformări și umflături ale articulațiilor, acumulare de exsudat în țesuturile subcutanate.

    Diagnostic

    Pentru a avea o idee exactă a tabloului clinic al bolii, pacientul trebuie să viziteze mai mulți specialiști. Autoexaminarea este foarte importantă pentru a determina primele semne ale piciorului diabetic. Este necesar să se acorde atenție uscării excesive a pielii, modificărilor pigmentării acesteia, prezenței deformării picioarelor, leziunilor fungice, durerii, șchiopătării.

    Pacientul trebuie examinat de un medic, pune întrebări clarificatoare despre prezența și durata diabetului zaharat, sensibilitatea picioarelor, verificarea reflexelor.

    În plus, metodelor de diagnostic de laborator și hardware li se atribuie:

    • test de sânge pentru zahăr, hemoglobină, colesterol,
    • angiografie,
    • Ecografia Doppler a vaselor piciorului,
    • arteriografie,
    • cultura bacteriană a materialului în prezența ulcerelor.

    Reguli generale și metode de tratament

    Cum este tratat piciorul diabetic? Terapia trebuie să fie cuprinzătoare și să includă:

    • corectarea tratamentului cu diabet zaharat (creșterea dozelor de insulină, dietă cu conținut scăzut de carbohidrați pentru diabet),
    • normalizarea nivelului de colesterol,
    • utilizarea agenților simptomatici (analgezice, decongestionante), antibiotice pentru leziunile infecțioase,
    • tratamentul local al defectelor piciorului,
    • întărirea imunității,
    • respingerea obiceiurilor proaste,
    • tratamentul bolilor concomitente.

    Odată cu dezvoltarea necrozei țesuturilor, poate fi necesară intervenția chirurgicală. Operațiile sunt efectuate pentru procesele inflamatorii purulente care au afectat țesutul osos, cu o deficiență extremă a aportului de sânge tisular.

    Tipuri de operațiuni:

    • dilatarea endovasculară,
    • tromboembolectomie,
    • manevrarea piciorului popliteu,
    • arterializarea venelor piciorului.

    Leziunile purulente-necrotice necesită un mod de descărcare a piciorului. În acest scop, sunt utilizate scaune cu rotile și dispozitive speciale de descărcare. Pantofii ortopedici individuali sunt folosiți pentru mers pe jos. Numărul de mișcări trebuie să fie limitat la cel puțin 30%.

    Ce înseamnă ecogenitatea crescută a pancreasului și cum să scapi de simptomele negative? Avem un răspuns!

    Citiți despre cauzele creșterii hormonului estrogen la femei, precum și despre metodele de corectare a indicatorilor din acest articol..

    Accesați https://fr-dc.ru/vneshnaja-sekretsija/grudnye/mastit.html și aflați cum și cum să tratați mastita mamară la o mamă care alăptează.

    Tratamentul pielii piciorului

    Defectele ulcerative necesită tratament regulat. Medicul trebuie să oprească răspândirea infecției, să îndepărteze țesutul necrotic. După aceasta, rana trebuie spălată. Nu utilizați antiseptice care conțin alcool. Antisepticele ușoare (clorhexidină, miramistină, furacilină) sau soluția salină sunt mai potrivite. Este imposibil să folosiți unguente pentru prelucrare care au un efect de bronzare și care nu permit trecerea aerului. După tratament, puneți un bandaj special pe rană.

    Se recomandă utilizarea unguentelor:

    • Solcoseril,
    • Actovegil.

    Nu folosiți tencuieli de înmuiere pentru calusuri. Ele nu permit trecerea aerului, ceea ce poate determina dezvoltarea bacteriilor. Pielea uscată poate fi eliminată cu creme uleioase cu ulei de cătină. Nu lubrifiați spațiile dintre degete. Pielea excitată poate fi îndepărtată numai de către un medic.

    Caracteristici ale îngrijirii picioarelor

    Este foarte important ca diabeticii să aibă grijă corespunzătoare de picioare pentru a evita progresia piciorului diabetic și pentru a preveni complicațiile:

    • dacă apare vreo inflamație, consultați imediat un medic,
    • spălați-vă picioarele în fiecare zi, uscați-le fără să vă frecați pielea,
    • examinați în mod regulat membrele pentru a leza, ulcere, fisuri,
    • nu vă expuneți picioarele la temperaturi foarte scăzute și ridicate,
    • schimbați șosetele zilnic,
    • alege pantofi confortabili care se potrivesc cu dimensiunea, în cazul deformării piciorului, trebuie să faci pantofi ortopedici individual,
    • tăiați unghiile de la picioare fără colțuri rotunjite, limitați unghiile groase.

    Prevenirea

    Baza pentru prevenirea piciorului diabetic este tratamentul diabetului zaharat. Nu permiteți creșterea nivelului de glucoză din sânge peste 6,5 mmol / L. Pentru a preveni acest lucru, trebuie să respectați o dietă și să urmați recomandările medicului dumneavoastră cu privire la administrarea medicamentelor necesare.

    În mod regulat, trebuie să monitorizați cursul tratamentului, dacă este ineficient, schimbați tactica. Este imperativ să se monitorizeze tensiunea arterială. Nu trebuie să depășească 130/80 mm. rt. Art. Și colesterolul nu trebuie să fie mai mare de 4,5 mmol / l. Pacienții obezi ar trebui să slăbească. Elimină alcoolul și fumatul.

    Piciorul diabetic este una dintre manifestările tardive ale diabetului zaharat. Aceasta este o afecțiune gravă care necesită tratament. Patologia progresivă este extrem de periculoasă pentru sănătate. În absența terapiei, apariția ulcerelor la nivelul picioarelor va duce la dezvoltarea gangrenei și la necesitatea amputării. Este important să nu permiteți o astfel de situație și să vă monitorizați în mod regulat starea de sănătate..

    Mai multe informații utile despre ce este un picior diabetic vor fi oferite de un specialist în următorul videoclip:

    Sindromul piciorului diabetic

    RCHD (Centrul Republican pentru Dezvoltarea Sănătății din Ministerul Sănătății din Republica Kazahstan)
    Versiune: Protocoale clinice MH RK - 2018

    informatii generale

    Scurta descriere

    Aprobat
    Comisia mixtă pentru calitatea serviciilor medicale
    Ministerul Sănătății al Republicii Kazahstan
    din 18 aprilie 2019
    Protocolul nr. 62

    Sindromul piciorului diabetic combină modificări patologice în sistemul nervos periferic, patul arterial și microcirculator, aparatul osteoarticular al piciorului, care reprezintă o amenințare imediată pentru dezvoltarea leziunilor ulcerative necrotice și gangrena piciorului.

    Partea introductivă

    Nume protocol: sindromul piciorului diabetic

    Cod (uri) ICD-10

    CodulNume
    I70.2Ateroscleroza arterelor membrelor
    I77.8Alte modificări specificate ale arterelor și arteriolelor
    I79.2Angiopatia periferică în bolile clasificate în altă parte
    G63.2Polineuropatia diabetică
    G99.0Neuropatie autonomă în bolile endocrine și metabolice

    Data elaborării protocolului: 2018.

    Abrevieri utilizate în protocol:

    DNNeuropatie diabetică
    DOAPOsteoartropatie diabetică
    DRRetinopatia diabetică
    DNfNefropatie diabetica
    KINKIschemie critică a extremităților inferioare
    PoIIndicele glezne-brahial
    MSCTTomografie computerizată multispirală
    RMNImagistică prin rezonanță magnetică
    SDDiabet
    SDSSindromul piciorului diabetic
    UDNivelul dovezilor
    UZDSScanare duplex cu ultrasunete
    CKDBoli renale cronice
    HbA1cHemoglobina glicată A1c
    MRSAStaphylococcus aureus rezistent la meticilină
    MSSAStaphylococcus aureus sensibil la meticilină
    NPWTPresiune negativă vindecarea rănilor
    TcrO2Determinarea transcutanată a tensiunii oxigenului


    Categoria pacientului: adulți.

    Scala nivelului de dovezi și recomandări:
    Nivele de dovezi:

    NivelSursa probelor
    1Studii prospective controlate randomizate.
    Număr suficient de studii cu putere suficientă, implicând un număr mare de pacienți și obținând o cantitate mare de date.
    Metaanalize mari.
    Cel puțin un studiu controlat randomizat bine conceput.
    Eșantion reprezentativ de pacienți
    2Studii prospective, randomizate sau non-randomizate cu date limitate.
    Mai multe studii cu un număr mic de pacienți.
    Studiu prospectiv de cohortă bine conceput.
    Metaanalizele sunt limitate, dar bune.
    Rezultatele nu sunt reprezentative pentru populația țintă.
    Studii bine controlate de caz-control
    3Studii controlate non-randomizate.
    Studii insuficient controlate.
    Studii clinice randomizate cu cel puțin 1 erori metodologice semnificative sau cel puțin 3 minore.
    Studii retrospective sau observaționale.
    Seria de observație clinică.
    Date conflictuale care împiedică o recomandare definitivă
    4Avizul expertului / datele din raportul comisiei de experți, confirmate experimental și fundamentate teoretic
    NivelDescriereDecodare
    ARecomandarea se bazează pe un nivel ridicat de dovezi (cel puțin o publicare concludentă a unui nivel de dovezi care arată un beneficiu semnificativ asupra riscului)Metoda / terapia de prima linie;
    sau în combinație cu o tehnică / terapie standard
    BRecomandarea se bazează pe un nivel moderat de dovezi (cel puțin o publicare convingătoare a 2 niveluri de dovezi care arată un beneficiu semnificativ peste risc)Metoda / terapia a doua linie;
    sau în caz de refuz, contraindicație sau ineficiență a tehnicii / terapiei standard. Se recomandă monitorizarea efectelor secundare
    CRecomandarea se bazează pe un nivel slab de dovezi (dar cel puțin o publicare concludentă a 3 niveluri de dovezi care arată un beneficiu semnificativ peste risc) sau
    nu există dovezi convingătoare nici de beneficiu, nici de risc)
    Nu există obiecții la această metodă / terapie
    sau nu există obiecții la continuarea acestei metode / terapii.
    Recomandat în caz de refuz, contraindicație sau ineficiență a metodei / terapiei standard, cu condiția să nu existe efecte secundare
    DLipsa publicațiilor persuasive de nivel 1, 2 sau 3 care arată un beneficiu semnificativ asupra riscului,
    sau publicații persuasive de nivel 1, 2 sau 3 care arată o superioritate semnificativă a riscului asupra beneficiului
    Nu se recomandă

    - Cărți de referință medicale profesionale. Standarde de tratament

    - Comunicarea cu pacienții: întrebări, feedback, programare

    Descărcați aplicația pentru ANDROID / iOS

    - Ghiduri medicale profesionale

    - Comunicarea cu pacienții: întrebări, feedback, programare

    Descărcați aplicația pentru ANDROID / iOS

    Clasificare

    Clasificare VTS [1]:

    Se disting următoarele forme clinice:

    • Forma neuropatică a SDS:
    - ulcer trofic al piciorului;
    - osteoartropatie diabetică (DOAP).
    • Forma ischemică a SDS;
    • Forma neuroischemică a SDS.

    Clasificarea defectelor plăgii în SDS

    Tabelul 1. Clasificare după Wagner:

    PutereManifestări
    0Nu există defecte ale plăgii, dar există pielea uscată, deformarea coracoidă a degetelor, proeminența capetelor oaselor metatarsiene, alte anomalii ale osului și articulare
    1Defect ulcerativ superficial fără semne de infecție
    2Un ulcer profund, de obicei infectat, dar fără afectare osoasă
    3Ulcer profund cu implicarea țesutului osos în proces, prezența osteomielitei
    4Gangrena limitată (deget de la picior sau picior)
    cinciGangrena întregului picior

    Diagnostic

    METODE, ABORDĂRI ȘI PROCEDURI DE DIAGNOSTIC

    Criterii de diagnostic:
    Diagnosticul sindromului piciorului diabetic se stabilește pe baza: - analizei reclamațiilor pacientului;
    - istoria vieții și a bolilor;
    - examenul fizic (examinarea clinică a membrelor inferioare pentru determinarea modificărilor pielii picioarelor, deformări osteoarticulare, prezența sau absența pulsației arterelor principale, prezența ulcerelor trofice, manifestări ale neuropatiei);
    - date pentru evaluarea stării sensibilității periferice la atingere, vibrații și temperatură;
    - determinarea stării fluxului sanguin arterial periferic.

    Reclamații: pacienții cu DFS se plâng de parestezii, amorțeli, dureri de arsură și cusături, tulburări de mers, prezența unui defect pe termen lung al rănii care nu se vindecă (uneori defecte multiple) pe picior (posibil pe ambele picioare). Durata existenței rănilor poate varia de la câteva săptămâni la 2-6 ani. Prezența și severitatea sindromului durerii depinde de starea de sensibilitate periferică (este posibilă hiperalgezie sau sensibilitate scăzută, până la anestezie completă, din cauza neuropatiei senzoriale diabetice), de nivelul ischemiei locale și de severitatea infecției asociate.

    NB! Pentru fiecare pacient cu diabet zaharat, este necesar să se colecteze în mod intenționat plângeri și anamneză pentru a identifica neuropatia senzorial-motoră periferică, macroangiopatia, osteoartropatia extremităților inferioare..

    Anamneză: atunci când se ia anamneză, este necesar să se acorde atenție duratei diabetului zaharat, prezenței altor complicații vasculare ale acestei boli, factori de risc pentru dezvoltarea SDS (Tabelul 2).

    Tabelul 2. Diagnosticul formularelor SDS conform datelor anamnestice

    Forma neuropaticăForma ischemică
    diabet pe termen lunghipertensiune arteriala
    deficit nutritivhiperlipidemie
    abuzul de alcoolfumat
    anterior în anamneză: ulcere trofice ale picioarelor, amputarea degetelor de la picioare sau părți ale piciorului, deformări ale picioarelor, plăci de unghiiantecedente de boli cardiace ischemice, boli cerebrovasculare

    NB! Când colectați anamneză, acordați atenție faptelor care afectează rata de vindecare a defectelor plăgii: afecțiuni comorbide (cancer, inimă cronică, insuficiență respiratorie, renală) și terapie cu glucocorticoizi și imunosupresoare.

    Examenul fizic: examinarea membrelor inferioare
    Atunci când examinați picioarele și picioarele, este necesar să acordați atenție stării și culorii pielii, să determinați temperatura acestora prin palpare, pentru a evalua starea plăcilor unghiei. Rezultatele examinării pot ajuta la formarea unei prime opinii despre posibila formă clinică a sindromului piciorului diabetic (Tabelul 3).

    Tabelul 3. Diagnosticul formelor de SDS

    Forma neuropaticăForma ischemică
    piciorul este cald, umflat, pielea uscată, zone de hiperkeratoză în zone cu presiune de încărcare excesivă pe picioarepiciorul este rece, pielea este palidă și / sau cianotică, atrofică, adesea crăpată
    prezența defectelor ulcerative în zone cu presiune de încărcare excesivă, nedureroase„Necroză acrală”, mai des cu localizare în secțiunile finale (degete, călcâi), dureroasă
    caracteristică deformării specifice diabetului a articulațiilor gleznei picioarelor, degetelordeformarea degetelor de la picioare este nespecifică, adesea claudicație intermitentă
    sensibilitatea la atingere și la temperatură este afectată, reflexele sunt patologicesensibilitate fără modificări vizibile
    pulsație conservată pe arterele picioarelor de pe ambele părțipulsația în arterele picioarelor este redusă sau absentă

    Evaluarea stării neurologice: prezența neuropatiei diabetice este stabilită pe baza determinării sensibilității tactile folosind 10 g de monofilament (UD - 2A), sensibilitatea la temperatură utilizând instrumentul Type Term. Fiabilitatea rezultatelor obținute crește odată cu evaluarea suplimentară a altor tipuri de sensibilitate (vibrații cu ajutorul unei diapozitive gradate de 128 Hz sau a unui biotesiometru) și / sau a reflexelor tendinoase (UD - 2A).

    Cercetări de laborator
    Evaluarea stării metabolismului glucidic și lipidic

    • hemoglobină glicată (HbA1c);
    • nivelul glicemiei pre și postprandiale;
    • colesterol total, colesterol LDL seric.
    Corectarea tulburărilor metabolismului glucidic la un pacient cu sindrom picior diabetic trebuie efectuată în paralel cu tratamentul defectului plăgii. Pentru pacienții cu formă neuro-ischemică de DFS, este obligatoriu să se prescrie terapie hipolipidemică cu statine și să se normalizeze tensiunea arterială..

    Diagnosticul infecției plăgii
    Examinarea bacteriologică obligatorie a țesuturilor plăgii pentru a determina microflora și sensibilitatea acesteia la medicamente antibacteriene (UD - 1A).
    NB! Pentru analiză, este necesar să se ia probe de țesut din diferite zone, deoarece microflora poate diferi în diferite zone ale defectului. Conținutul corpurilor bacteriene peste 1x10 6 per gram de țesut sau detectarea stafilococului β-hemolitic este considerat semnificativ clinic.

    Cercetare instrumentală
    Evaluarea stării fluxului sanguin arterial periferic
    De bază:
    Determinarea ABI este recomandată la examinarea pacienților cu diabet peste 50 de ani, deoarece scăderea ABI este un factor de risc independent și clar pentru dezvoltarea bolilor cardiovasculare și a mortalității. Determinarea sa unică nu este mai puțin valoroasă și informativă decât determinarea nivelului de lipide, colesterol, tensiune arterială. Criteriile pentru evaluarea ABI sunt prezentate în Tabelul 4..
    Tabelul 4. Evaluarea indicelui gleznei-brahiale

    EvaluareIndicatori PoI
    normă0,91-1,30
    obstrucție minoră0,70-0,90
    stenoză moderată0,40-0,69
    stenoză severă (CLI)
    Scleroza Mekenberg> 13

    Adiţional:
    - scanarea duplex cu ultrasunete a arterelor (confirmă ocluzia arterială, dezvăluie localizarea și lungimea sa anatomică - (UD - 1A);
    - Angiografie cu contrast cu raze X;
    - tomografie computerizată multispirală (MSCT);
    - angiografie prin rezonanță magnetică;
    - oximetrie transcutanată (TcpO2

    • angiochirurg - în prezența ischemiei membrelor inferioare;
    • chirurg ortoped - pentru a verifica neuroosteoartropatia Charcot

    Algoritm de diagnosticare pentru SDS
    În absența factorilor de risc pentru dezvoltarea DFS, tuturor pacienților cu diabet de tip 1 și tip 2 li se prezintă o examinare de screening obligatorie o dată pe an (algoritm pentru medicii de asistență primară).

    Diagnostic diferentiat

    Diagnostic diferențial și justificare pentru cercetări suplimentare

    DiagnosticMotivarea diagnosticului diferențialSondajeCriterii pentru excluderea unui diagnostic
    Forma neuropatică SDSModificări patologice la nivelul nervului periferic
    sistem, pat arterial și microcirculator, aparat osteoarticular al piciorului
    Examenul fizic (piciorul este cald, edematos, pielea uscată, zonele de hiperkeratoză în zonele cu presiune excesivă a sarcinii pe picioare, se păstrează pulsația pe arterele picioarelor de pe ambele părți)Piele palidă sau cianotică, atrofică, adesea crăpată
    Prezența defectelor ulcerative în zone cu presiune de încărcare excesivă, nedureroasă)Necroză acrală, puternic dureroasă
    caracteristică deformării specifice diabetului a articulațiilor gleznei picioarelor, degetelorDeformitatea degetelor de la picioare este nespecifică
    sensibilitatea la atingere și la temperatură este afectată, reflexele sunt patologice)Claudicație intermitentă
    Ecografie Doppler a vaselor extremităților inferioare (fluxul sanguin nu este perturbat, nu există ischemie critică)fără colorare la examinarea în modul de cartografiere duplex color
    Forma ischemică SDSModificări patologice la nivelul nervului periferic
    sistem, pat arterial și microcirculator, aparat osteoarticular al piciorului
    Examinarea fizică (piciorul este rece, pielea palidă și / sau cianotică, atrofică, adesea crăpată, pulsația în arterele picioarelor este redusă sau absentă)piciorul este cald, umflat, pielea uscată, zonele de hiperkeratoză în zonele cu presiune excesivă a picioarelor, se păstrează pulsația pe arterele picioarelor de pe ambele părți
    „Necroză acrală”, mai des cu localizare în secțiunile finale (degete, călcâi), dureroasăPrezența defectelor ulcerative în zonele cu presiune de încărcare excesivă, nedureroasă
    deformarea degetelor de la picioare este nespecifică, adesea claudicație intermitentăcaracteristică deformării specifice diabetului a articulațiilor gleznei picioarelor, degetelor
    Determinarea sensibilității sensibilității fără modificări vizibilesensibilitatea la atingere și la temperatură este afectată, reflexele sunt patologice
    scanare duplex cu ultrasunete a arterelor, angiografie (fără colorare la examinarea în modul de cartografiere duplex color)fluxul sanguin nu este deranjat, nu există ischemie critică

    Tratament

    Preparate (ingrediente active) utilizate în tratament
    Alprostadil (Alprostadil)
    Amitriptilina (Amitriptilina)
    Amoxicilină (Amoxicilină)
    Atorvastatină (Atorvastatină)
    Acid acetilsalicilic
    Vancomicină (Vancomicină)
    Heparină
    Ibuprofen (Ibuprofen)
    Acid clavulanic
    Clindamicina
    Clopidogrel
    Levofloxacină (Levofloxacină)
    Meropenem
    Metronidazol (Metronidazol)
    Nadroparina
    Piperacilina (Piperacilina)
    Rosuvastatin (Rosuvastatin)
    Simvastatină
    Tazobactam (Tazobactam)
    Tramadol (Tramadol)
    Ceftazidime
    Ceftriaxonă (Ceftriaxonă)
    Cefuroxima (Cefuroxima)
    Cilostazol (Cilostazol)
    Ciprofloxacină (Ciprofloxacină)
    Enoxaparină sodică
    Ertapenem

    Tratament (ambulatoriu)

    TACTICA TRATAMENTULUI LA NIVELUL AMBULATOR

    Tabelul 6. Etapele principale ale tratamentului DFS

    Bandaj individual de descărcare (Total Contact Cast) - cea mai eficientă metodă de descărcare a zonei afectate a piciorului pentru toate formele de SDS (pot fi folosite cârje sau pantofi ortopedici)
    Tratamentul primar al plăgii (debridare) se efectuează în paralel cu descărcarea zonei afectate utilizând metode chirurgicale, enzimatice, mecanice, cu ultrasunete sau o combinație a acestora.
    Alegerea pansamentului depinde de starea hemodinamicii locale (prezența sau absența ischemiei) și de faza procesului plăgii (exudație, granulare, epitelializare)
    Controlul infecției plăgii - alegerea medicamentelor luând în considerare natura și sensibilitatea microflorei (cefalosporine din a doua generație, metronidazol, fluorochinolone, clindamicină, daptomicină)
    Terapia antibacteriană - cu un proces infecțios activ (febră febrilă, leucocitoză, exudat purulent al plăgii, hiperemie și hipertermie a țesuturilor moi din zona afectată), este indicată terapia antibiotică sistemică. *

    * O condiție importantă la alegerea unui medicament antibacterian este evaluarea preliminară a funcției renale care excretă azotul (rata de filtrare glomerulară, GFR). Cu GFR 2, este necesar să se reducă doza de medicament antibacterian!

    Tratament fără medicamente

    Mod: depinde de forma și severitatea SDS (insuficiență arterială semnificativă clinic, neuropatie severă, ulcere la picior).
    Terapia fără medicamente include respectarea obligatorie a următoarelor condiții:

    • controlul atent al glicemiei și al factorilor de risc cardiovascular (fumat, hiperlipidemie, tensiune arterială);
    • dietoterapie, controlul greutății, exerciții fizice (vezi protocolul clinic Diabetul zaharat tip 2);
    • purtarea unui bandaj sau a cârjelor individuale de descărcare (UD - 2B);
    • purtarea de încălțăminte profilactică pentru diabetici (UD - 2C);
    • pacienți care au suferit amputare la nivelul piciorului purtând pantofi ortopedici complexi (UD - 2A).
    Tipuri de pansamente
    Atunci când se utilizează un pansament individual de descărcare, pansamentele care măresc cantitatea de exudat a plăgii și împiedică evacuarea acestuia sunt contraindicate (pansamente hidrocoloide și de film)!

    Etapa de exudareEtapa de granulare
    Etapa de epitelizare
    Alginate, pansamente atraumatice neutre,
    Pansamente antiseptice (argint ionizat, povidonă-iod)
    Pansamente neutre, atraumatice, atraumatice cu antiseptice (povidonă-iod,
    argint ionizat), pansamente pe bază de colagen, spongioase / hidro-polimerice
    Neutru
    pansamente atraumatice

    NB! Înainte de fiecare schimbare a pansamentului, rana trebuie spălată cu o cantitate suficientă (20-50 ml, în funcție de mărimea plăgii) de soluție salină sterilă la o temperatură de 25-28 ° C (UD - 2B).
    NB! Dacă există semne de ischemie, evitați pansamentele cu unguent.

    Metoda de terapie prin vid cu intervale (UD - 1B)

    Indicații:

    • microangiopatie diabetică;
    • ulcere trofice și de altă natură ale extremităților inferioare;
    • SDS (formă neuropatică și neuroischemică);
    • insuficiență venoasă cronică și limfostază;
    • disfuncție erectilă.
    Contraindicații:
    • ischemie severă a membrelor (TcpO2
    • osteomielită;
    • flegmon și gangrena piciorului;
    • tromboflebită acută și în termen de 8 săptămâni după tromboflebită acută.

    Tehnica de terapie cu vid la intervale
    Acțiunea se bazează pe efectul alternativ al presiunii negative și atmosferice (atmosferice) asupra zonei extremităților inferioare. În timpul fazei de presiune negativă, capilarele se extind, perfuzia tisulară crește și, în consecință, crește aportul de oxigen tisular. În timpul fazei de presiune atmosferică normală, fluxul sanguin în capilarele sistemelor venoase și limfatice este activat, ceea ce îmbunătățește fluxul venos și drenajul limfatic. Principiul de funcționare al aparatului este de a crea o presiune negativă pulsatorie aplicată periodic în intervalul de la 20 la 70 mbar într-o cameră cilindrică cu un volum de 235 litri. Pompa asigură alternarea presiunii atmosferice și negative cu un interval prestabilit (durata fazei de la 2 la 30 de secunde).
    NB! Metoda de terapie a plăgilor sub vid sau terapia cu plăgi cu presiune negativă (NPWT) este una dintre cele mai eficiente metode utilizate în prezent în tratamentul rănilor de diferite origini, utilizarea sa îmbunătățește efectul tratamentului sistemic medicamentos (LE - 1B).

    Principii de tratament în funcție de formele DFS

    Tratamentul formei neuropatice a SDS
    În prezența unui defect ulcerativ la nivelul piciorului:

    • realizarea și menținerea indicatorilor țintă individuali ai metabolismului carbohidraților;
    • descărcarea membrului afectat (încălțăminte medicală și de descărcare, bandaj individual de descărcare, cârje, scaun cu rotile);
    • tratamentul primar al unui defect al plăgii cu îndepărtarea completă a tuturor țesuturilor necrotice și neviabile;
    • antibiotice sistemice (cefalosporine de a doua generație, fluorochinolone, metronidazol, clindamicină, daptomicină) în prezența semnelor unui proces infecțios activ și a defectelor plăgii din etapa a doua. și mai profund după Wagner;
    • dacă se depistează osteomielita, îndepărtarea osului afectat urmată de antibioterapie;
    • utilizarea pansamentelor atraumatice moderne corespunzătoare stadiului procesului plăgii.

    Tratamentul osteoartropatiei diabetice (DOAP, picioarele lui Charcot):
    - realizarea și menținerea indicatorilor țintă individuali ai metabolismului carbohidraților;
    - pansament individual de descărcare în stadiul acut, durata utilizării pansamentului - 6 luni, frecvența înlocuirii - la fiecare 3-4 săptămâni;
    - pacienților cu un stadiu cronic de DOA li se arată că poartă în mod constant pantofi ortopedici complexi
    - antibioterapie sistemică (clindamicină, fluorochinolone, cefalosporine, daptomicină) pentru defecte ulcerative cu semne de infecție și răni din etapa a 2-a. și mai profund după Wagner;
    - utilizarea pansamentelor atraumatice moderne corespunzătoare stadiului procesului plăgii.

    Tratamentul formei ischemice de SDS
    Terapia conservatoare:

    • realizarea și menținerea indicatorilor țintă individuali ai metabolismului glucidic, transferul în timp util la terapia cu insulină
    • a renunța la fumat;
    • corectarea hipertensiunii arteriale (≤140 / 85 mm Hg)
    • corectarea dislipidemiei;
    • anticoagulante (heparine cu greutate moleculară mică: dalteparină, enoxaparină, nadroparină), agenți antiplachetari (acid acetilsalicilic, clopidogrel, dipiridamol), anticoagulanți, inhibitori ai agregării plachetare (cu excepția heparinei) sub controlul coagulogramei vasculare și a tensiunii arteriale;
    • preparate de prostaglandină E1.

    Tratament medicamentos
    În ischemia cronică a stadiilor I-II (conform lui Fontana) și contraindicațiilor operațiilor reconstructive în alte stadii, este indicat tratamentul conservator. Principiile principale ale măsurilor conservatoare efectuate sunt:

    Medicamentele antihipoglicemiante și terapia cu insulină (UD-A) [1,2] sunt utilizate pentru corectarea hiperglicemiei (conform protocoalelor clinice aprobate „Diabetul zaharat tip 1” sau „Diabetul zaharat tip 2”).

    Terapia de scădere a lipidelor pentru corectarea dislipidemiei (LE - A) [1,2]

    • Rosuvastatină: doza inițială de 5 mg sau 10 mg o dată pe zi per os, dacă este necesar, doza poate fi crescută după 4 săptămâni de la administrarea medicamentului.
    • Atorvastatină: doza inițială de 10 mg sau 20 mg o dată pe zi. Pacienții care necesită o reducere semnificativă a nivelului de LDL-C (mai mult de 45%) pot începe tratamentul cu o doză de 40 mg o dată pe zi.
    • Simvastatină: doza inițială de 20 mg o dată pe zi. Doza trebuie să fie dependentă de nivelul LDL și de răspunsul pacientului la tratament. Ajustările dozei se fac după 4 săptămâni.

    Terapia antibacteriană care vizează eradicarea agentului patogen (UD - A) [1-3].
    Numirea medicamentelor antibacteriene este indicată numai în prezența semnelor clinice și de laborator ale infecției, ținând seama de rezultatele sensibilității agenților patogeni. Regimul terapiei cu antibiotice empirice se bazează pe etapele clinice ale DFS [3] (Tabelul 6). După primirea rezultatelor antibioticogramei, este necesară corectarea terapiei cu antibiotice.

    Tabelul 6. Schema antibioterapiei empirice

    SeveritateAgent cauzal probabilUn drogDozareDurată
    Moderat (se utilizează antibacteriene orale)Staphylococcus aureus
    (MSSA);
    Streptococcus spp
    Amoxicilină / acid clavulanic


    Dacă sunteți alergic la antibiotice β-lactamice - Clindamicină625 mg pe cale orală q 8 h.


    250 mg pe cale orală la fiecare 12 ore.


    300 mg pe cale orală la fiecare 8 ore.7-14 zile

    Terapia antiplachetară pentru îmbunătățirea proprietăților reologice ale sângelui: (UD - A) [1,2,4,5].

    • Acid acetilsalicilic 75-325 mg / zi per os;
    • Clopidogrel 75 mg, 300 mg pe cale orală o dată pe zi;

    NB! Terapia antiplachetară este prescrisă pe termen lung (în absența contraindicațiilor, utilizarea medicamentelor este pe tot parcursul vieții), regimul de dozare este individual, ținând cont de monitorizarea parametrilor de laborator.

    Anticoagulante, inhibitori ai agregării plachetare (cu excepția heparinei) (UD-A) [6].

    • Cilostazol 100 mg pe cale orală, de 2 ori pe zi, timp îndelungat

    Angioprotectorii sunt indicați ca terapie adjuvantă pentru corectarea microcirculației (UD - B) [7]
    • Alprostadil 20-60 mcg IV de 1-2 ori pe zi;

    Ameliorarea durerii (pentru SDS neuropatică, a se vedea protocolul clinic „Neuropatia diabetică”)
    • Ibuprofen - 400 mg 1 tab de 2-3 ori pe zi;
    • Tramadol - 100mg IV sau IM, doză zilnică maximă 400mg;
    • Amitriptilină - 25 mg o dată seara. Doza poate fi crescută treptat în funcție de efectul terapiei, până la maximum 100 mg seara.

    Lista medicamentelor esențiale (100% probabil să fie utilizate) la nivel ambulatoriu

    Grupul de droguriDenumirea internațională a medicamentului fără proprietateMod de aplicareNivelul dovezilor
    Medicamente hipolipemianteRosuvastatină
    doza inițială de 5 mg sau 10 mg o dată pe zi per os, dacă este necesar, doza poate fi crescută după 4 săptămâni de la administrarea medicamentului.A
    Atorvastatinădoza inițială de 10 mg sau 20 mg o dată pe zi. Pacienții care necesită o reducere semnificativă a nivelului de LDL-C (mai mult de 45%) pot începe tratamentul cu o doză de 40 mg o dată pe zi.A
    Simvastatină
    doza inițială de 20 mg o dată pe zi. Doza trebuie să fie dependentă de nivelul LDL și de răspunsul pacientului la tratament. Reglarea dozei se efectuează după 4 săptămâni.A
    Penicilinele în combinație cu un inhibitor al β-lactamazeiAmoxicilină / acid clavulanic625 mg pe cale orală q 8 h.A
    Cefalosporine de generația IICefuroxima
    250 mg pe cale orală la fiecare 12 ore.A
    Acid salicilic și derivații săiAcid acetilsalicilic75-325 mg / zi per osA
    Inhibitori ai agregării plachetare
    Clopidogrel75 mg, 300 mg pe cale orală o dată pe zi;A
    Cilostazol100 mg pe cale orală, de 2 ori pe zi, pe termen lungȘI
    AINSIbuprofen
    400mg 1 tab de 2-3 ori pe zi;ȘI
    Grupul de droguriDenumirea internațională a medicamentului fără proprietateMod de aplicareNivelul dovezilor
    LincosamideClindamicina300 mg pe cale orală la fiecare 8 ore.ȘI
    ProstaglandineAlprostadil20-60 mcg IV de 1-2 ori pe ziÎN
    Alte opioideTramadol
    100mg i / v sau i / m, doza zilnică maximă 400mg;ÎN
    AntidepresiveAmitriptilină
    25 mg o dată seara. Doza poate fi crescută treptat în funcție de efectul terapiei până la maximum 100 mg seara..ÎN

    Management ulterior

    Prevenirea DFS: o condiție prealabilă pentru prevenirea DFS și reapariția ulcerelor piciorului este asigurarea continuității și a unei abordări multidisciplinare în organizarea urmăririi pe termen lung a acestei categorii de pacienți.
    Un rol important îl au procedurile profesionale de îngrijire podiatrică efectuate de o asistentă medicală special pregătită într-o cameră pentru picioare diabetice (UD - 2A).

    Tabelul 7. Categorii de risc de a dezvolta DFS și gestionarea acestora

    • Categoria 0
    Fără pierderi de sensibilitate
    • Educația pacientului
    • Inspecții anuale
    • Categoria 1
    (risc scazut)
    sensibilitate scăzută
    • Antrenament obligatoriu în îngrijirea picioarelor
    • Examinarea picioarelor la fiecare vizită
    • Factori de risc (renunțarea la fumat etc.)
    • Examinare de către un specialist o dată la 6 luni
    • Categoria 2 (mediu)
    sensibilitate scăzută și afectarea fluxului sanguin și / sau deformare, calusuri
    • Antrenament obligatoriu în îngrijirea picioarelor
    • Examinarea picioarelor la fiecare vizită
    • Purtarea pantofilor ortopedici
    • Factori de risc (renunțarea la fumat etc.)
    • Examinare de către un specialist o dată la 3 luni
    • Categoria 3 (mare)
    un istoric de sensibilitate scăzută și ulcerație / amputare
    • Antrenament obligatoriu în îngrijirea picioarelor
    • Examinarea picioarelor la fiecare vizită
    • Purtarea pantofilor ortopedici
    • Factori de risc (renunțarea la fumat etc.)
    • Examinare de către un specialist o dată la 1-3 luni

    Tratament (spital)

    TACTICA STAȚIONALĂ DE TRATAMENT

    Harta de observare a pacientului (algoritm):


    Tratament fără medicamente: vezi Nivelul ambulator

    Tratament medicamentos

    Medicamentele care scad zahărul și terapia cu insulină (UD-A) [1,2] sunt utilizate pentru corectarea hiperglicemiei (conform protocoalelor clinice aprobate „Diabetul zaharat tip 1” sau „Diabetul zaharat tip 2”).

    Terapie de scădere a lipidelor pentru corectarea dislipidemiei (LE - A) [1,2]

    • Rosuvastatină: doza inițială de 5 mg sau 10 mg o dată pe zi per os, dacă este necesar, doza poate fi crescută după 4 săptămâni de la administrarea medicamentului.
    • Atorvastatină: doza inițială de 10 mg sau 20 mg o dată pe zi. Pacienții care necesită o reducere semnificativă a nivelului de LDL-C (mai mult de 45%) pot începe tratamentul cu o doză de 40 mg o dată pe zi.
    • Simvastatină: doza inițială de 20 mg o dată pe zi. Doza trebuie să fie dependentă de nivelul LDL și de răspunsul pacientului la tratament. Reglarea dozei se efectuează după 4 săptămâni.

    Terapia anticoagulantă pentru prevenirea complicațiilor trombotice (UA - B) [1,2,6]:
    • Heparină: doza inițială de heparină este de 5000 UI parenteral sau subcutanat sub controlul APTT.
    • Enoxaparină sodică: doza recomandată este de 4000 UI (40 mg), administrată o dată pe zi prin injecție subcutanată.
    • Nadroparină calcică: doza recomandată de 2850 UI anti-Xa pe zi (0,3 ml) se administrează o dată pe zi prin injecție subcutanată.

    Angioprotectorii sunt indicați ca terapie adjuvantă pentru corectarea microcirculației (UD - B) [7]
    • Alprostadil 20-60 mcg IV de 1-2 ori pe zi;

    Terapia antibacteriană care vizează eradicarea agentului patogen (LE - A).
    Numirea medicamentelor antibacteriene este indicată numai dacă există semne clinice și de laborator ale infecției, luând în considerare rezultatele sensibilității agenților patogeni. Regimul terapiei empirice cu antibiotice se bazează pe etapele clinice ale DFS [3] (Tabelul 8). După primirea rezultatelor antibioticogramei, este necesară corectarea terapiei cu antibiotice.

    Tabelul 8. Schema antibioticoterapiei empirice într-un spital

    SeveritateAgent cauzal probabilUn drogDozareDurată
    Moderat (doar terapie secvențială sau terapie parenterală)
    MSSA; streptococ
    spp;
    Enterobacteriaceae;
    obligă anaerobii
    Ceftriaxonă


    Metronidazol (în asociere cu ceftriaxonă, ceftazidimă)1-2g IV sau IM la fiecare 24 de ore.
    1-2g IV sau IM la fiecare 12 ore.
    500 mg IV sau per os q 12 h.
    500mg IV q 12 h.

    2-4 săptămâniCurs sever (terapie parenterală)MRSA; streptococ
    spp;
    Enterobacteriaceae;
    Pseudomonas spp;Ertapenem

    Vancomicină
    (cu risc crescut de MRSA)

    Dacă sunteți alergic la antibiotice β-lactamice
    Ciprofloxacină +
    Clindamicina1 g IV la fiecare 24 de ore.
    1 g IV la fiecare 8 ore.
    4,5 g IV la fiecare 6 ore.

    1g IV la fiecare 12 ore.

    400mg IV la fiecare 8h.
    300 mg q 8 h.2-4 săptămâni (în prezența osteomielitei până la 6 săptămâni)

    Grupul de droguriDenumirea internațională a medicamentului fără proprietateMod de aplicareNivelul dovezilor
    Medicamente hipolipemianteRosuvastatină
    doza inițială de 5 mg sau 10 mg o dată pe zi per os, dacă este necesar, doza poate fi crescută după 4 săptămâni de la administrarea medicamentului.A
    Atorvastatinădoza inițială de 10 mg sau 20 mg o dată pe zi. Pacienții care necesită o reducere semnificativă a nivelului de LDL-C (mai mult de 45%) pot începe tratamentul cu o doză de 40 mg o dată pe zi.A
    Simvastatină
    doza inițială de 20 mg o dată pe zi. Doza trebuie să fie dependentă de nivelul LDL și de răspunsul pacientului la tratament. Reglarea dozei se efectuează după 4 săptămâni.A
    Cefalosporine de generația IIICeftriaxonă1-2g IV sau IM la fiecare 24 de ore.A
    Ceftazidime1-2g IV sau IM la fiecare 12 ore.A
    FluorochinoloneleLevofloxacină500 mg IV sau per os q 12 h.A
    Nitroimidazoli
    Metronidazol500mg IV q 12 h.A
    CarbapenemeErtapenem1 g IV la fiecare 24 de ore.A
    Meropenem1 g IV la fiecare 8 ore.A
    Penicilinele în combinație cu un inhibitor al β-lactamazeiPiperacilină / tazobactam4,5 g IV la fiecare 6 ore.A
    GlicopeptideVancomicină1g IV la fiecare 12 ore.A
    Acid salicilic și derivații săiAcid acetilsalicilic75-325 mg / zi per osA
    Inhibitori ai agregării plachetare
    Clopidogrel75 mg, 300 mg pe cale orală o dată pe zi;A
    Cilostazol100 mg pe cale orală, de 2 ori pe zi, pe termen lungȘI
    AnticoagulanteHeparina sodică
    doza inițială de heparină este de 5000 UI parenteral sau subcutanat sub controlul APTTȘI
    Enoxaparină sodicădoza recomandată este de 4000 UI (40 mg), administrată o dată pe zi prin injecție subcutanatăȘI
    Nadroparină calcicădoza recomandată de 2850 UI anti-Xa pe zi (0,3 ml) se administrează o dată pe zi prin injecție subcutanatăȘI
    ProstaglandineAlprostadil20-60 mcg IV de 1-2 ori pe ziÎN
    AINSIbuprofen
    400mg 1 tab de 2-3 ori pe zi;ȘI
    Grupul de droguriMedicamenteMod de aplicareNivelul dovezilor
    FluorochinoloneleCiprofloxacină
    400mg IV la fiecare 8h.
    ȘI
    LincosamideClindamicina300 mg q 8 h.ȘI
    ProstaglandineAlprostadil20-60 mcg IV de 1-2 ori pe ziÎN
    Alte opioideTramadol
    100mg i / v sau i / m, doza zilnică maximă 400mg;ÎN
    AntidepresiveAmitriptilină
    25 mg o dată seara. Doza poate fi crescută treptat în funcție de efectul terapiei până la maximum 100 mg seara..ÎN

    Intervenție chirurgicală:
    Revascularizare chirurgicală:

    • angioplastie cu balon;
    • stenting;
    • endarterectomie;
    • manevrare distală;
    • operațiuni hibride.
    Pacienții cu CLI necesită intervenții revascularizante. Indicațiile pentru intervenția angiochirurgicală sunt semnificative din punct de vedere hemodinamic (> 85%) stenoză și / sau ocluzie a arterelor extremităților inferioare, ducând la ischemie a țesuturilor moi ale piciorului (a se vedea Protocolul clinic „Angiopatia diabetică a extremităților inferioare”).

    NB! În perioada perioperatorie, este necesară prevenirea nefropatiei induse de contrast. Pentru a face acest lucru, în ajunul intervenției și după efectuarea acesteia, pacienții cu risc (boală cronică a rinichilor de gradul 2 și mai mare) anulează metformina, diuretice de buclă și injectează 1000 ml. picurare intravenoasă salină (UD - 1B).

    NB! În prezența unui focus purulent-necrotic, debridarea sa primară trebuie efectuată înainte de intervenția angiochirurgicală. În prezența ischemiei critice a membrelor, nu efectuați debridare chirurgicală, deoarece acest lucru poate duce la extinderea zonei de necroză.

    Management ulterior: după intervenția angiochirurgicală, pacientul este transferat la nivelul ambulatoriu (vezi p. 3.3)

    Indicatori ai eficacității tratamentului și siguranței metodelor de diagnostic și tratament descrise în protocol

    • scăderea severității sau dispariției simptomelor;
    • epitelizarea completă și vindecarea rănilor;
    • refacerea capacității de lucru;
    • normalizarea fluxului sanguin;

    Spitalizare

    INDICAȚII PENTRU SPITALIZARE CU INDICARE A TIPULUI DE SPITALIZARE

    Indicații pentru spitalizarea planificată:

    • ischemie cronică a arterelor membrelor inferioare gradul II - III conform clasificării lui Fontaine.

    Indicații pentru spitalizare de urgență:
    • ulcere trofice ale extremităților inferioare în prezența febrei sau a oricăror semne de sepsis;
    • infecție profundă a țesuturilor moi sau a oaselor (cu sau fără ulcere);
    • gangrena (cu sau fără ulcere);
    • ischemie cronică a arterelor membrelor inferioare de grad III-IV conform clasificării lui Fontaine;
    • ischemie critică a extremităților inferioare (durere constantă în repaus, care necesită analgezice regulate timp de două săptămâni sau mai mult).

    informație

    Surse și literatură

    1. Proces-verbal al ședințelor Comisiei mixte pentru calitatea serviciilor medicale ale Ministerului Sănătății din Republica Kazahstan, 2018
      1. 1. Probleme cu piciorul diabetic: prevenire și gestionare. Liniile directoare NICE [NG19] Data publicării: august 2015. 2. Liniile directoare naționale bazate pe dovezi privind prevenirea, identificarea și gestionarea complicațiilor piciorului în diabet (parte din liniile directoare privind gestionarea diabetului de tip 2) 2011. Melbourne Australia 3. 2012 Boli infecțioase Ghidul de practică clinică al Societății din America pentru diagnosticul și tratamentul infecțiilor diabetice la picior // CID 2012: 54 (15 iunie) • e132-173 4. Îngrijirea picioarelor Asociația canadiană a diabetului Ghid de practică clinică Comitetul de experți // Can J Diabetes 37 (2013) S145 S149 5. Jeffrey I. Weitz, MD, președinte; John Byrne, MD; G. Patrick Clagett, MD; Michael E. Farkouh, MD; John M. Porter, MD; David L. Sackett, MD; D. Eugene Strandness, Jr, MD; Lloyd M. Taylor, MD Diagnosticul și tratamentul insuficienței arteriale cronice a extremităților inferioare: o analiză critică // circulație.1996; 94: 3026-3049doi: 10.1161 / 01.CIR.94.11.3026 6..2016 Ghid AHA / ACC privind managementul pacienților cu boală arterială periferică de extremitate inferioară e92 7. Ruffolo AJ, Romano M, Ciapponi A. Prostanoizi pentru ischemia critică a membrelor... Baza de date Cochrane de revizuiri sistematice 2010, numărul 1. Art. Nr.: CD006544. DOI: 10.1002 / 14651858.CD006544.pub2. 8. Algoritmi pentru îngrijiri medicale specializate pentru pacienții cu diabet zaharat. Ed. I.I. Dedova, M.V. Shestakova, A. Yu. Mayorova, ediția a VIII-a. Moscova, 2017 9. 9 Diabet zaharat. Complicații acute și cronice / ed. I. I. Dedova, M. V. Shestakova -M., 2011-477 p. 10. Udovichenko O.V., Bublik E.V., Maksimova N.V., Pryakhina K.Yu., Ermolaeva O.S., Spruit P., Galstyan G.R. Eficacitatea imobilizării pansamentelor de descărcare Total Contact Cast: o revizuire a studiilor clinice randomizate străine și propriile date, Diabet zaharat, 2010; 2: 50-55. 11. 11. Peters EJ, Lipsky BA. Diagnosticul și gestionarea infecției la piciorul diabetic Med Clin North Am. 2013 septembrie; 97 (5): 911-46. 12. Pham H, Armstrong DG, Harvey C, Harkless LB, Giurini JM, Veves A. Tehnici de screening pentru identificarea persoanelor cu risc crescut de ulcerație a piciorului diabetic: un studiu prospectiv multicentric. Îngrijirea diabetului. 2000 mai; 23 (5): 606-11. 13. 13. Potier L, Abi Khalil C, Mohammedi K, Roussel R. Utilizarea și utilitatea indicelui brahial al gleznei la pacienții cu diabet. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2011; 41: 110–1 14. Uniunea Mondială a Societăților de Vindecare a Plăgilor (WUWHS) Principii ale celei mai bune practici: Exsudatul plăgii și rolul pansamentelor. Un document de consens. Londra: MEP Ltd, 2007.15 Uniunea Mondială a Societăților de Vindecare a Plăgilor (WUWHS). Minimizarea durerii la procedurile legate de pansamentul rănilor. Un document de consens. Toronto, Ontario, Canada: Wound Pedia Inc., 2007 16. Armstrong DG, Mills JL. Către o schimbare a sintaxei în îngrijirea piciorului diabetic: prevenirea este egală cu remisiunea. J Am Pod Med Conf. Univ. 2013; 103: 161-2. 17. Armstrong DG. O prezentare generală a infecțiilor piciorului în diabet. Diabetes Technol Ther. Septembrie 2011; 13 (9): 951-7. 18. Bakker K, Apelqvist J, Schaper NC. Îndrumări practice privind gestionarea și prevenirea piciorului diabetic 2011. Diab Metab Res Rev. 2012; 28 (Supliment 1): 225-231. 19. Barshes NR, Sigireddi M, Wrobel JS, Mahankali A, Robbins JM, Kougias P, Armstrong DG. Sistemul de îngrijire a piciorului diabetic: obiective, rezultate și oportunități. Glezna piciorului diabetic. 2013 10 octombrie; 4. doi: 10.3402 / dfa.v4i0.21847. eCollection 2013. 20. Bongaerts BW, Rathmann W, Heier M, Kowall B, Herder C, Stöckl D și colab. Subiecții mai în vârstă cu diabet și prediabet nu sunt adesea conștienți de polineuropatia senzorimotorie distală: studiul KORA F4. Îngrijirea diabetului. 2013; 36: 1141 21. Bradbury AW. Bypass versus angioplastie în studiu Ischemia severă a piciorului (BASIL) în perspectivă. J Vasc Surg. 2010; 51 (5 Suppl): 1S - 4S. 22. Dorresteijn JA, Kriegsman DM, Assendelft WJ, Valk GD. Educația pacientului pentru prevenirea ulcerării piciorului diabetic. Baza de date Cochrane Syst Rev. 2012; 10: CD001488. 23. Edwards J, Stapley S. Debridarea ulcerelor piciorului diabetic. Cochrane Database Syst Rev. 2010: CD003556. 24. Kairinos N. Paradoxul terapiei cu plăgi cu presiune negativă - studii in vitro // J. Plast. Reconstr. Aesthet. Surg.-2010.-Vol.63, N1.-P.174-179. 25. Chasnoit A. Ch., Zhilinsky E. V., Serebryakov A. E., Leshchenko V. T. Mecanisme de acțiune ale terapiei cu vid a rănilor // Internațional. recenzii: pană. practică și sănătate. –2015. - Nr. 4 (16). - S. 12-16.

    informație

    ASPECTE ORGANIZAȚIONALE ALE PROTOCOLULUI

    Lista dezvoltatorilor de protocol cu ​​date de calificare:

    1. Danyarova Laura Bakhytzhanovna - candidat la științe medicale, dr. Șef al Departamentului de studii postuniversitare și educație suplimentară al Institutului de cercetare științifică SA al Cardiologiei și bolilor interne, endocrinolog de cea mai înaltă categorie;
    2. Kospanov Nursultan Aydarkhanovich - candidat la științe medicale, vicepreședinte al RPO al Societății de Chirurgii Vasculari din Kazahstan;
    3. Azimbaev Galimzhan Saidulaevich - doctorand, angiochirurg, șef al departamentului de raze X al Centrului pentru Medicină Modernă;
    4. Shyman Zhanmedet Zhangeldievich - asistent al cursului de endocrinologie la SA „Institutul de Cercetări Științifice de Cardiologie și Boli Interne”, endocrinolog de categoria I;
    5. Tanirbergen Azhar Tanirbergenkyzy - farmacolog clinic al departamentului de studii clinice de produse medicamentoase al SA "Institutul de Cercetări Științifice de Cardiologie și Medicină Internă".


    Recenzori:
    Espenbetova Mayra Zhaksimanovna - doctor în științe medicale, profesor al Departamentului de endocrinologie, NJSC „Semey Medical University”.

    Indicarea condițiilor de revizuire a protocolului: revizuirea protocolului la 5 ani de la publicarea sa și de la data intrării sale în vigoare sau dacă există metode noi cu un nivel de probă.

  • Cititi Mai Multe Despre Cauzele Diabetului Zaharat